联合微创手术治疗下肢浅静脉曲张
发表时间：2009-11-19 浏览次数：683次
作者：杜景辰 白琳 作者单位：黑龙江省医院 心外血管病科 （黑龙江 哈尔滨 150036）
【关键词】 静脉曲张 点式切除 电凝
下肢浅静脉曲张是一种常见的静脉疾病，我国患病率为10%［1］。经典的治疗方法为大隐（或小隐）静脉高位结扎分段剥脱切除手术。随着医疗技术水平的提高，逐渐出现了对于浅静脉曲张的各种微创手术方式，能够在不影响治疗效果的情况下，为患者减小手术创伤，缩短恢复时间。我院对223例下肢浅静脉曲张患者进行联合微创手术法（即高位结扎剥脱联合微创点式切口切除及电凝法）治疗，总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年3月—2007年5月我院对223例下肢浅静脉曲张（不包括陈旧性深静脉后遗症所致浅静脉曲张）患者（292条肢体）进行联合微创手术法治疗，男105例，女118例；其中并发足靴区溃疡32例，血栓性浅静脉炎41例。有35例术前伴有小腿以下活动后轻度肿胀，经彩色多普勒或静脉造影检查确定为原发性深静脉瓣功能不全。
1.2 手术方法 术前进行曲张静脉标记。患者采用硬膜外麻醉，麻醉生效后以腹股沟下股动脉搏动点为切口外缘，取2 cm左右横切口，即可于皮下很好暴露卵圆窝区大隐静脉主干及属支。结扎大隐静脉各属支，及近心端主干，远心端主干暂以止血钳夹闭以防出血。于肢体内踝尖取1 cm点式切口，分离显露大隐静脉主干末端，结扎远端。于内踝尖切口处将Strippin剥脱器导入大隐静脉主干并上行。因其上行时与静脉瓣膜方向一致，所以曲张不十分严重时常可将剥脱器直通腹股沟区大隐静脉主干夹闭处。放开止血钳，将大隐静脉主干结扎绑定于剥脱器，即可将大隐静脉主干全程剥脱。如果曲张程度较重，可用剥脱器分段剥脱静脉主干。对于大隐静脉主干以外的曲张分支的处理：迂曲成团的静脉取多处0.5 cm点式切口将浅静脉分段切除。对于曲张程度不严重，但已有明显扩张的静脉，以16号套管针穿刺静脉，套管针全程进入静脉，导入电极，电凝指数为30，边电凝边退出，助手压迫已电凝的静脉，使静脉闭塞。在套管针针尖距离穿刺点1 cm时停止电凝，以防皮肤电烧伤。术毕，以棉垫纱布内衬，外用弹力绷带加压包扎。术后当日皮下注射低分子肝素，次日开始口服阿司匹林100 mg/d以防深静脉血栓的形成。术后常规患肢抬高20°～30°。术后6 h即可试行下地活动。弹力绷带加压包扎时间为术后3～5周，术前有深静脉瓣功能不全者宜长期穿着循环压力袜。
2 结果
本组患者手术均获得成功，单肢手术时间为35～70 min，术后平均住院7 d。术后肢体浅静脉曲张去除完全，无曲张静脉残留。大腿内侧大隐静脉主干走行处有皮下瘀斑者于术后2周消退。经电凝浅静脉形成轻度条索状的硬块均于术后6～8周逐渐消失。8例肢体有隐神经损伤，出现内踝上方麻木，1～2周后好转。足靴区溃疡者，在术后2～4周愈合。无皮肤电烧伤。无深静脉血栓形成、肺栓塞等严重并发症发生。术后随访1～3年无复发病例。
3 讨论
下肢静脉曲张传统的手术治疗方法是大隐静脉高位结扎，分段剥脱大隐静脉主干及曲张分支。缺点是创伤大，留下较大皮肤瘢痕，影响美观，并且容易出现皮肤麻木等。易残留轻度曲张的浅静脉，成为日后复发的隐患。联合微创手术法与传统手术相比有以下优点：1）手术创伤小。本组治疗方法最大切口处为腹股沟切口，不足2 cm，其余点式切口均小于1 cm，因此皮神经损伤少，较少出现切口周围麻木等症状。2）术后恢复快。术后6 h即可下地行走。3）并发症出现少。因下地时间早以及术后抗栓治疗，无下肢静脉血栓出现；因手术切口小，未出现淋巴瘘。
有文献表明，电凝可使血管内皮细胞、浅层和中层平滑肌细胞核固缩，胞质与周围基质融合，使血管变性、坏死、黏合［2］。但由于患者静脉曲张程度不同，手术操作中经常发生由于电凝使用不当造成的电烧伤。与通常的电凝手术比较，本组治疗大大减少了电凝的使用比例，而且治疗效果更彻底。Strippin剥脱器全长2 m，可以将腹股沟至内踝尖的大隐静脉主干全程剥出，小腿处曲张明显的静脉使用点式剥脱。以上操作均未使用电凝，可以避免电凝静脉主干闭塞不全而造成复发，或者反复电凝而形成的皮肤和皮下组织电烧伤。另外，本组治疗电凝主要用于曲张轻微、直径小于3 mm的静脉。因此手术过程中不需要驱血，从而避免了肢体缺血。因此本组电凝法不仅在于治疗，而且可以起到预防复发的作用。缺点是手术时间略长于单纯电凝手术，且大腿部皮下瘀斑情况发生率略高，但术后2周内全部吸收消退。
本研究总结出以下经验：1）如浅静脉内有血栓形成，需先挤出血栓再剥脱静脉。曾有5例患者并发高位血栓性静脉炎，血栓位置高达隐股静脉瓣。术中轻柔游离大隐静脉主干，以阻断带轻提静脉，并以尖刀纵行切开静脉主干，用细头吸引器向近心端吸出血栓。切口近端充分返血时迅速以止血钳夹闭，其余步骤同常规。术中术后患者未出现肺栓塞症状。2）若并发足靴区溃疡或硬化，应尽量明确结扎该处交通静脉。如局部粘连较重，也应以止血钳或通过穿刺电凝破坏交通静脉。3）为避免隐神经损伤，术中显露结扎内踝处大隐静脉主干时，尽量避免对皮下组织的损伤，但仍有8例出现麻木症状，考虑为剥脱静脉主干时对神经的牵拉损伤。但有文献报道此症状并不为主干剥脱所独有［3］。4）有学者研究表明，下肢浅静脉曲张伴有原发性下肢深静脉瓣膜功能不全时，单纯浅静脉手术即可达到理想效果，并不一定进行深静脉瓣膜的处理［4］。因此本研究治疗方法对于原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的患者未进行带戒术或深静脉瓣修补术。本组治疗方法融合了传统的大隐静脉高位结扎剥脱切除，近年来兴起的微创点式切口切除和电凝术等微创手术并加以改良。手术彻底、不易复发、创伤小、恢复快。但作为一项新的手术技术，在临床上开展的时间尚短，其长期临床疗效评估尚有待于进一步长期随访，且仍需在手术操作技术上进一步完善。
【参考文献】[1] 吴阶平，裘法祖，黄家驷．外科学[M]．6版，北京：人民卫生出版社，1999：880．
[2] 杨博华，李松海，贺晓芳，等．大隐静脉高位结扎电灼术治疗下肢静脉曲张的临床研究[J].外科理论与实践，2001，6（5）：335-336.
[3] 陈若飞，罗文军．原发性下肢静脉曲张腔内激光治疗体会[J].局解手术学杂志，2007，16（2）：82-83．
[4] 赵军，董国祥．下肢静脉曲张伴原发性深静脉瓣膜功能不全手术方法的探讨[J].中华普通外科杂志，2002，6（5)：20-21．
