中老年人眩晕发作常见原因及治疗措施

作者：徐姜定    作者单位：310000 杭州第一人民医院神经科

【关键词】  中老年人 眩晕发作 常见原因 治疗措施

眩晕和头晕不是一种疾病，而是一种临床症状；也是中、老年人常见的临床表现。诊断眩晕是哪一种疾病引起的，有时比较困难。因引起眩晕发作的疾病很多，有中枢性疾病，也有内耳前庭器官疾病等。眩晕与头脑不清、昏昏沉沉是有区别的。眩晕是一种主观感觉障碍，患者感到周围环境或自身在旋转、摆动、上升、倾斜、天翻地覆感觉。眩晕发作时伴随着相应症状；如站立不稳，眼球震颤，恶心、呕吐，耳鸣，复视，错定物位，面色苍白、出汗，甚至血压下降等。

    1  眩晕

    眩晕(Veritgo)一词来原于拉丁文“Vertere”有旋转意思，与头昏、头晕(Dizziness)不同，严格的说，头晕应包括眩晕范畴，但不能说将眩晕纳入头晕。目前国、内外学者对Dizziness与“Vertigo”应用仍比较紊乱，很难统一。中、老年人发生眩晕百分率较高，据国内报告女性发生率52%，男性为39%。国外统计报告认为50%～60%的中、老年人发生过眩晕症状的。

    1.1  眩晕发生机制  一个人要维持人体正常平衡，主要靠前庭系统、视觉系统及本体感觉，以及传入通路与中枢结构如大脑、小脑功能正常，才能维持平衡。前庭感觉系统与中枢前庭核、小脑、红核，通过视、触觉不断地将反射调节作用，使人体维持平衡。皮质下中枢还将传导至前庭皮质中枢(颞上回后上部，以及颞顶交界处和岛叶上部)，促使调节人体平衡更加完善。前庭器官包括三个半规管及椭圆囊、球囊组成。半规管内淋巴液由于惰性作用可以移动。前庭椭园囊、球囊，对直线运动的加速、减速、震动、颠簸等起着重要作用。前庭器官及前庭末稍感受器与脑干、小脑、内侧纵束及脊髓均有广泛纤维联系。前庭小脑束与小脑联系(小脑亦是平衡器官)，内侧纵束与动眼神经、滑车神经，外展神经相联系。如前庭器官及其通路上受到刺激时，可以发生眩晕或头晕的。当慢性前庭功能障碍时，如有体位变动，眩晕也会发生。

    1.2  眩晕分类  按眩晕性质分类，分为真性眩晕与假性眩晕。有旋转性感觉的称为真性眩晕，无明显旋转性感觉称为假性眩晕。按解剖部位分类，分为前庭系统病变与非前庭系统病变引起的眩晕。非前庭系统病变引起头晕指一般性的头昏、头晕，是前庭系统以外的全身性疾病所致。前庭系统病变引起的眩晕又称为特发性眩晕，可分为前庭中枢性及前庭周围性眩晕。前庭中枢性眩晕称为脑性眩晕、血管性眩晕，指前庭神经颅内段、前庭神经核、内侧纵束、小脑、脑干及大脑皮质等区域病变。前庭周围性眩晕指内耳前庭器官，及前庭神经颅外段病变所致。

    1.3  中枢性眩晕  中、老年人如发生眩晕，一般以中枢性眩晕多见，也可发生周围性眩晕。临床上以血管性眩晕多见，也可以肿瘤、炎症、药物、变性等疾病引起的。眩晕程度相对轻些，持续时间相对较长，眩晕伴有平衡障碍为主。眩晕程度与植物神经紊乱程度不一致，平衡障碍与眩晕程度也不一致。常伴有肢体麻木、头痛、黑朦等脑干缺血征象。(1)血管性眩晕：以椎基底动脉缺血症状较多见，椎—基底动脉是颅内发生最早亦最容易发生动脉粥样硬化之血管。由于血管痉挛、血管狭窄，导致脑干、小脑、枕叶发生缺血表现，前庭神经又是脑干中最大的神经核团，对缺血、缺氧特别敏感。凡是>50岁中、老年人，突然发生眩晕，伴有恶心、呕吐，同时出现一种以上的脑干缺血症状与体征：如复视，面部、舌尖及一侧肢体麻木，耳鸣，及一过性黑朦，轻度眼球震颤，少数出现发音含糊，吞咽不适等球麻痹症状，诊断可以成立。多普勒（TCD)检查有椎动脉或基底动脉血流缓慢，或流速增快表现(血管狭窄所致)。颈动脉B超可见游离的血栓斑块，诊断更明确。少数MRI检查，可见脑干、小脑等区域有缺血灶存在。若椎、基底动脉梗死发生较大血管时眩晕发生也可能有以下几种情况。①小脑后下动脉栓塞(延髓背外侧综合征)：主要是椎动脉分支——小脑后下动脉梗塞引起。临床表现与椎基底动脉供血不足相似。眩晕发生常呈旋转性的，眼球震颤明显，吞咽困难，发音障碍等球麻痹症状比较突出。病灶同侧面部麻木，及病灶对侧肢体发生痛、温觉障碍，常伴有走路不稳，共济失调等小脑症状。有Honer征(霍纳氏征)，诊断可确立。MRI检查发现脑干、小脑有梗死灶存在。②基底动脉尖综合征：主要是基底动脉尖端为中心直径2cm范围内，有5条血管靠近，如发生血管闭塞所引起的症状。除突发性眩晕、恶心、呕吐外，常伴有外展神经及眼球活动受限的动眼神经麻痹。双眼视物模糊或视力下降，眼球震颤等。同时出现行为异常及意识障多见。但无明显偏瘫。MRI检查提示丘脑、中脑、小脑、颞叶内侧面，枕叶有梗死灶。临床上常诊断为多发性脑梗死。③迷路卒中：由于中老年常伴有动脉硬化，脑内及耳内血液循环不良，如脑供血不足时，耳内迷路器官也随之伴发缺血、缺氧。迷路卒中指内耳血管(内听动脉)发生血管痉挛、闭塞或出血。多数合并有糖尿病，高血压，血液呈高凝状态。除了眩晕、恶心、呕吐外，耳鸣明显，继后出现一侧听力突然下降，(称为暴聋)，是内听动脉血管阻塞引起的。前庭功能检查，病灶侧前庭功能下降可以确诊。④血管性小脑病变：如小脑发生梗死，小脑出血或小脑变性(小脑萎缩)，均可引起眩晕、头晕的，常伴有小脑平衡障碍症状。如步态不稳，共济失调，说话含糊不清，眼球细小震颤，肌张力低下，闭目站立试验阳性。MRI检查可以确诊。⑤锁骨下动脉盗血引起眩晕：虽然比较少见，也可以发生的。主要锁骨下动脉近端血管发生狭窄或闭塞(左侧较常见)，血液不能直接进入椎动脉；而健侧椎动脉血液一部分分流进入患侧脑组织，另一部分径基底动脉逆向流入椎动脉(血管闭塞侧)。其临床症状类似椎基动脉供血不足表现，但持续时间长。检查在锁骨上凹常听到血管杂音。而病侧肢体常表现沉重无力，桡动脉博动减弱，可以确诊。 (2)丹迪综合征(Dandy Syndrome)：该病中、老年人最为常见。丹迪综合征又称为前庭性视觉障碍或视觉识别障碍引起眩晕。由于多种原因引起耳内结石不平衡障碍所致。一般在椭园囊内细碎结石脱离流至后半规管内而发生眩晕的。其特点是眩晕发生与体位改变有密切关系，如起床、卧倒或翻身时眩晕就发生。眩晕程度可轻可重，时间不长，体位改变时眩晕可减轻或消失，听力不受影响，但经常会复发和缓解。前庭功能检查正常。有时体位改变时也可诱发眼球震颤。临床上常拟诊体位性眩晕或良性位置性眩晕。 (3)颈椎病引起眩晕：中、老年人有颈椎病较为常见。颈椎关节，横突孔增生，骨赘形成，或颅底畸形，引起椎动脉受压发生缺血症状。加上中、老年人常伴有椎、基动脉硬化，血管狭窄、扭曲多见，更易发生缺血缺氧。但眩晕与头晕发作与头位改变有关，但时间短暂，几秒钟甚至几分钟好转，但可以反复发作(称为椎动脉型)。也可伴有双手麻木(神经根型)少数伴有头痛、复视等临床表现。 (4)偏头痛性眩晕：偏头痛是常见血管性疾病，周期性发作，部分有家族史，偏头痛有时常合并有头晕、眩晕的。可发生偏头痛之前，也可以同时发生。偏头痛性眩晕属于基底动脉型偏头痛，但时间短暂。会自行缓解的，临床上称为Bickerstff综合症。

    1.4  前庭周围性眩晕  称为耳源性眩晕。指耳内前庭器官病变所致，眩晕程度重，时间不长，眼球震颤明显，眩晕时常伴有耳鸣、耳阻塞感，前庭功能损害明显。周围性眩晕有以下几种： (1)梅尼尔病及梅尼尔氏综合征：主要是内耳迷路积水超过正常生理范围发生的，称为“内淋巴积水”。特发性内淋巴积水称为梅尼尔病，由于风疹、腮腺病毒引起的继发性内淋巴积水称为梅尼尔氏综合征，眩晕发作时常伴有耳鸣、内耳发胀、阻塞感，波动性听力下降。眩晕好转听力逐渐恢复。如经常发作，听力也会受到影响的。(2)前庭神经元炎：是疱疹病毒、腮腺炎病毒引起的感染；眩晕、耳鸣持续时间很长，可达数周甚至数月。前庭功能检查明显下降。由于中枢的代偿缓冲过程，眩晕也会缓解好转或消失的。(3)迷路炎：主要是化脓性中耳炎弓l起的，是中耳炎并发症。除眩晕外，耳呜、听力下降明显。可见鼓膜穿孔或有瘢痕形成，伴有前庭功能障碍。(4)鼓索负压性眩晕：由于耳咽管不通畅，或有阻塞，或咽喉部长期慢性炎症，加上迷路水肿或耳内血液循环不良导致缺血、缺氧。电测听检查多数为混合性耳聋，声阻抗检查为负压曲线可以确诊。

    1.5  其他原因引起眩晕  有炎症性感染、颅脑外伤、肿瘤。和药物引起及眩晕性癫痫等。(1)颅内炎症性眩晕:主要由病毒、细菌、霉菌等引起的颅内感染，如小脑炎、脑干脑炎、脑膜脑炎等。如有病毒感染史，继尔出现眩晕、头晕、头痛、恶心、呕吐及步态不稳，共济失调等平衡障碍，少数伴有头颈抵抗、发热、眼球震颤。MRI检查及脑电图及脑脊液检查可以确诊。 (2)脑外伤性眩晕：如有颅脑外伤史，如颅脑挫伤、脑干损伤及迷路震荡等或耳内镫骨板卵园窗、园窗或半规管破裂，淋巴周围瘘形成，前庭神经及听神经严重损害时，可发生眩晕、头晕、头痛、恶心、呕吐等症状。耳内窥镜及耳蜗电图检查，前庭诱发电位检查有助诊断。(3)肿瘤性眩晕：脑部肿瘤如生长在小脑、第四脑室、或脑干，尤其是听神经瘤，由于肿瘤生长压迫，浸润前庭神经，听神经及前庭神经核部位，可引起眩晕。如桥脑小脑角肿瘤较为常见(听神经瘤)，除头晕、眩晕以外可持续性耳鸣、听力下降，伴有面瘫，步态不稳，共济失调等。MRI检查可以确诊。脑室及第四脑室肿瘤可影响C、S、F循环不畅，致通路受阻，除眩晕发作外尚伴有颅内压力升高表现。(4)药物性眩晕：如短期或较长时间使用过链霉素、新霉素、卡那霉素及庆大霉素等药物，特别这些药物剂量较大或使用时间较长者可损害前庭神经、听神经，而引起头晕、眩晕症状。但耳鸣，听力下降明显，如有这些药物接触史，加上双侧前庭功能检查显著减退可以确诊。(5)癫痫发作性眩晕：是颞叶癫痫病一种先兆症状，以发作性眩晕多见，时间不长，一般几分种缓解，发作后不留任何后遗症。眩晕发作与体位无关。脑电图及动态脑电图检查可以确诊。

    2  眩晕发作治疗措施

    一般治疗措施，如眩晕发生时应卧床休息，避免头部活动，劝患者不要紧张、害怕。眩晕虽然难受不适，但不会影响生命，是可以控制的。如眩晕比较严重，伴恶心、呕吐频繁，应去医院检查治疗；待症状好转再作进一步检查，以尽快找出眩晕发作原因，以得到及时治疗。(1)调整大脑及耳蜗血管壁通透性，目的是改善大小脑、脑干及耳内的血液循环。这些药物有钙离子拮抗剂如尼莫地平、氟桂利嗪等药物。如眩晕明显可用倍他司汀针剂、尼莫地平针剂或银杏叶针剂静脉滴注，以尽快改善症状。以往延用多年的老药如654-2、利多卡因，4％碳酸氧钠也可应用。如伴有颅内压升高，可用脱水剂，如20％甘露醇、甘油果糖等药物。(2)细菌、病毒、霉菌等引起炎症，如小脑炎、脑干脑炎、脑膜脑炎可抗炎症治疗。(3)颅内肿瘤，如小脑、第四脑室肿瘤、常见的听神经瘤，诊断明确，采用外科手术治疗。(4)耳石引起的良性位置性眩晕，如发作次数多可通过手术复位，将耳石排入前庭腔内，以减少对半规管壶腹嵴刺激，缓解眩晕发作频率。(5)眩晕性癫痫，采用抗癫痫药物冶疗。(6)耳道压力治疗，如梅尼尔综合征经常发作，采用耳道加压，可抑制内淋巴积液发展，改善耳蜗神经功能以缓解症状或减少发作。(7)有慢性前庭功能障碍者，通过反复被动训练达到前庭功能逐步恢复。