胃切除术中脾损伤的原因和防治
发表时间：2009-12-07 浏览次数：739次
作者：于永文 任晓 程远辉 作者单位：山东省龙口市人民医院 外二科 （山东 龙口 265701）
【关键词】 胃切除术·脾损伤·脾修补术
我科1996年1月—2005年12月共行胃切除术1362例，其中发生脾损伤28例，发生率为2.06％。笔者总结胃切除术中脾损伤的原因，并对其防治加以讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 胃切除术中脾损伤28例，其中男21例，女7例。年龄34～76岁，平均年龄63岁。发生于胃癌手术19例（67.86％），贲门癌手术6例（21.43％），胃底溃疡手术2例（7.14％），十二指肠球部溃疡手术1例（3.57％）。术中脾损伤主要表现为左上腹渗血不止或术毕时发现脾有损伤。脾下极脏面撕裂20例（71.43％），脾上极脏面撕裂6例（21.43％），脾门撕裂2例（7.14％）。按照2000年第6届全国脾外科学术研讨会制定的Ⅳ级分法，Ⅰ级26例，Ⅳ级2例。
1.2 处理方法 所有脾损伤均在手术中发现，并给予及时处理。其中行脾修补术12例，明胶海绵＋医用胶粘合2例，止血纱布＋医用胶粘合3例，行脾切除术11例；术中观察30 min，无明显出血，左膈下留置胶管引流。术后观察72 h，无出血后拔除膈下胶管引流。切除的脾脏做病理组织学检查。
2 结果
所有病例术后未发生再出血、膈下感染、吻合口瘘、休克等并发症。病理组织学检查证实切除的脾脏中3例为淤血性脾肿大。
3 讨论
3.1 脾损伤原因
3.1.1 解剖原因 脾脏质地较脆，富含血管和淋巴组织，通过脾胃、脾结肠、脾膈和脾肾韧带等固定于左上腹部，对脾脏起保护作用。但在胃切除术操作过程中，这些韧带传导拉力，易造成脾撕裂伤。脾下极前方和脾门与胃之间有条索状的脾胃束带（Lieno-omental band），在切断左侧大网膜时可因牵拉过度造成脾撕裂伤。本组病例因牵拉脾胃束带造成脾下极撕裂伤20例，占71.43％。
3.1.2 病理原因 本组病例年龄较大，脾退行性变，脆度增加；恶性病变多，肿瘤局部浸润粘连，局部解剖不清；脾肿大或脾周围炎致脾与胃粘连紧密；大网膜缩短，质脆；手术范围大，操作复杂，脾损伤发生率较高。病理性脾术中即使是Ⅰ级损伤，也很难修补成功，本组3例切除脾脏的病例病理组织学检查示淤血性脾肿大。对切除的脾脏作病理组织学检查，以发现病理性脾，对减少医疗纠纷有重大意义。
3.1.3 麻醉方法的选择 我院胃切除术中脾损伤的发生率较高（2.06％），与麻醉方法的选择有很大关系。2000年前我院行胃切除术全部采用连续硬膜外麻醉，肌肉松弛差，术野显露困难，牵拉过度，脾撕裂伤发生率为2.9％（17/586）。2000年后采用气管插管全身麻醉，脾损伤发生率降至1.42％（11/776）。
3.2 脾损伤的预防 胃切除术中脾损伤的预防措施主要为熟悉局部解剖知识；选择合适的切口；选择有效的麻醉方法，确保腹肌松弛、术野显露满意；严格按照手术原则及操作规程施行手术；左上腹尽量不用深拉钩，避免强力牵拉和盲目止血；离断左侧大网膜时避免过度牵拉胃和脾胃束带，尽早离断脾胃束带是预防脾损伤的良策［1］；离断脾胃韧带时，良性病变尽量靠近胃壁，恶性病变如脾门浸润或淋巴结转移，应将脾列在根治范围内。
3.3 脾损伤的处理 胃手术中脾损伤后，不能追求单一保脾手术或单一切除手术，应根据基础疾病的类型，脾损伤程度及患者的身体条件来决定手术方案。
3.3.1 脾修补术 胃切除术中脾损伤时，坚持“抢救生命第一，保留脾第二”的原则下，尽量保留脾脏。随着研究的深入，脾脏的抗感染、抗肿瘤、增进免疫等功能得到更全面的认识，脾损伤后保留脾脏的观点已被外科医生接受。医源性脾损伤一般较轻微［2］，且外科手术水平不断提高，保脾手术的成功率越来越高。如仅脾包膜撕裂伤，可用止血纱布＋医用蛋白胶粘合止血。浅表脾实质裂口，以涂有石蜡油的2-0肠线在距出血处1～1.5 cm处行“U”型缝合或“8”字缝合，打结时采用“原位结”，松紧适度，不应对脾有任何切割和撕拉，以明胶海绵充垫于线与脾之间。缝合后仍有小量渗血可再喷涂医用蛋白胶。本组28例脾损伤中Ⅰ级损伤26例，17例修补成功。
3.3.2 脾切除术 本组脾损伤中脾门损伤2例，淤血性脾肿大3例，缝合修补失败6例。修补失败的病例均为高龄的恶性肿瘤患者，脾脏质脆，修补术后仍出血不止，明胶海绵、止血纱布、医用胶粘合后观察30～60 min仍有出血，终行脾切除术。术后无再出血及膈下感染等并发症，出院后随访6个月～10年，未发现暴发性感染。
胃切除术中脾损伤并非少见，应引起术者的重视，关腹前一定探查脾脏有无损伤，以免引起严重后果。
【参考文献】 [1] 姜洪池.《胃癌根治术中脾出血14例处理体会》文后评论[J].中国实用外科杂志,2005,25（12）:751.
[2] 张轶斌.医源性脾损伤的防治[J].中国实用外科杂志,2000,20（8）:478.
