下肢深静脉血栓形成后综合征的外科治疗

作者：殷敏毅　黄新天　蒋米尔　刘晓兵　李维敏　黄英　陆信武　陆民　张培华    作者单位：上海交通大学医学院附属第九人民医院　血管外科　 （上海　200011）

【摘要】  目的：探讨下肢深静脉血栓形成后综合征的外科治疗效果。方法：回顾分析1996年12月—2005年12月收治的下肢深静脉血栓形成后综合征患者的临床资料。全组105例患者，共114条患肢，其中23条行大隐静脉交叉转流术，5条行原位大隐静脉-腘静脉转流术，4条行髂静脉介入治疗，2条行腘静脉外肌袢形成术，38条行曲张浅静脉剥脱术，部分联合交通静脉结扎和（或）溃疡清创植皮术，22条行曲张浅静脉腔内激光术，部分联合溃疡清创植皮术，17条行单纯溃疡清创植皮术，3条行溃疡清创联合游离皮瓣移植术。结果：患肢症状明显缓解率57.0 %，部分缓解率40.4 %。6条患肢溃疡未一期愈合，无严重并发症。随访1～9年，7条患肢溃疡复发，4条患肢转流桥闭塞。结论：依据准确的血流状态评价、采用个体化的治疗方案能够有效缓解下肢深静脉血栓形成后综合征的临床症状。

【关键词】  深静脉血栓形成后综合征·外科治疗

    Surgical treatment of lower extremity post-thrombotic syndrome

    YIN Min-yi，HUANG Xin-tian， JIANG Mi-er， LIU Xiao-bing， LI Wei-min， HUANG Ying， LU Xin-wu， LU Min，ZHANG Pei-hua

    Department of Vascular Surgery, Affiliated Shanghai Ninth People’s Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine （Shanghai 200011, China）

    【ABSTRACT】 Objective: To study the effective surgical methods for the post-thrombotic syndrome. Methods: From December 1996 to December 2005, the clinical data of 105 patients（114 limbs） with PTS treated by surgery were analyzed retrospectively. The procedure performed included 23 crossover saphenous vein bypasses, 5 in situ saphenopopliteal bypasses, 4 interventional therapies of iliac venous occlusion, 2 muscular flap constructions on the popliteal vein, 38 varicose vein strippings partly with the ligature of communicating venous and（or） ulceration skingraftings, 22 endovenous laser treatments of varicosis partly with ulceration skingraftings, 17 simple ulceration skingraftings and 3 free flaps transfer for ulceration. Results: Six ulcerations were not primary healing.

    There was no serious complications. Mean follow-up was （3.2±1.2） years （range, 1 to 9 years）. There were 7 recurrent ulcerations, 4 graft obstructions developed in Palma-Dale operation. Significant remission rate of symptom was 57.0 % and partial remission rate was 40.4 %. Conclusion: Accurate evaluation of blood flow status and personal therapeutic regimen might relieve the symptom of PTS effectively.

    【KEY WORDS】 Post-thrombotic syndrome·Surgical treatment

深静脉血栓形成后综合征（post－thrombotic syndrome，PTS）是由急性深静脉血栓形成引起，缓慢发展形成的慢性静脉功能不全性疾病，好发于下肢。张培华等［１］统计11 595条慢性静脉功能不全患肢深静脉顺行造影结果，PTS共3 269条，占28.19 %。PTS血流动力学变化复杂，临床症状轻重不一，治疗方法缺乏统一标准，是长期困扰患者和医生的难题。我院血管外科1996年12月—2005年12月收治105例下肢PTS患者，对114条患肢行外科手术治疗，总结报道如下。

    1　资料与方法

    1.1　一般资料　1996年12月—2005年12月我院血管外科收治下肢PTS患者105例，男61例，女44例。年龄25～76岁，平均年龄52.9岁。左下肢71例，右下肢25例，双下肢9例，共114条患肢。临床表现为患肢肿胀、疼痛，浅静脉曲张，严重者伴有色素沉着、溃疡。按下肢慢性静脉疾病CEAP［２］临床分级，浅静脉曲张（C2）69条，肿胀（C3）74条，色素沉着（C4） 54条，陈旧性溃疡（C5） 5条，活动性溃疡（C6）41条。患者合并糖尿病18例，高血压11例，冠状动脉粥样硬化性心脏病27例，陈旧性脑梗死3例。

    1.2　特殊检查　全部患者术前均行下肢血管多普勒超声和下肢深静脉顺行造影。患者先仰卧位后俯卧位，依次检查髂静脉、股静脉、腘静脉、小腿交通静脉及肌间静脉。观察病变血管的部位、形态、范围以及血管壁厚度、血管腔变化、血管腔内回声特点。应用彩色多普勒血流显像，观察病变血管的血流分布情况，做Valsalva试验，观察瓣膜功能［３］。行下肢深静脉顺行造影［4］，按孙建民等［５］提出的分类方法，将患肢分为局段型43条，其中髂股静脉闭塞31条，股腘静脉闭塞5条，小腿深静脉（包括腓肠肌静脉丛）闭塞7条；全肢型91条，其中Ⅰ型（完全闭塞型）23条，Ⅱ型（部分再通型）64条，Ⅲ型（完全再通型）4条。

    1.3　治疗方法　1）23条患肢行大隐静脉交叉转流术（Palma-Dale术）。于患侧腹股沟韧带下显露股静脉通畅段。解剖健侧肢体隐－股静脉连接处，分离大隐静脉，结扎分支。建立耻骨上区皮下隧道，测定健侧隐-股静脉连接点至患侧股静脉通畅段间的距离，据此截取合适长度大隐静脉。无损伤钳阻断健侧大隐静脉汇入段，将远心端大隐静脉穿过皮下隧道，用7－0无损伤血管缝线作大隐静脉和患侧股静脉通畅段的端侧吻合。13条患肢在吻合口远端2 cm作暂时性股动静脉瘘，保障吻合口通畅，术后6～8周结扎瘘支。3条患肢自体大隐静脉条件欠佳，采用带支撑环的ePTFE人造血管作患侧股静脉和健侧股总静脉间的转流。2）5条患肢行原位大隐静脉－腘静脉转流术（Husni术）。取膝内侧切口，显露远段腘静脉及胫、腓静脉分支，在通畅段选定吻合口处。从切口中解剖游离大隐静脉，远端结扎，近端斜行穿过皮下隧道与腘静脉作端侧吻合。1条患肢在吻合口远端2 cm作暂时性腘动静脉瘘，术后6～8周结扎瘘支。3）4条患肢行髂静脉球囊扩张联合支架成形术（髂静脉PTA+STENT）。采用美国Boston公司的Sterling球囊和WALLSTENT自膨式支架。球囊直径与病变周围正常髂静脉直径相同，分别为8 mm×6 cm、9 mm×6 cm 、10 mm×8 cm和10 mm×10 cm。支架直径大于相应球囊直径的10%～20%，分别为9 mm×6 cm、10 mm×6 cm、12 mm×8 cm 和12 mm×10 cm。4）2条患肢行腘静脉外肌袢形成术。腘窝“S”形切口显露腘静脉，解剖半腱肌，将半腱肌止点切断形成肌袢，从腘动脉前、腘静脉深面穿过，于适度张力位缝合固定于股二头肌内侧部分肌腱，呈“U”形肌袢。5）38条患肢行曲张浅静脉剥脱术，其中15条联合行筋膜下交通支结扎术，11条联合行溃疡清创植皮术。6）22条患肢行曲张浅静脉腔内激光术（endovenous laser treatment， EVLT），其中10条联合行溃疡清创植皮术。18号套管针多点穿刺曲张浅静脉成功后退出针芯，导入DIOMED激光光纤，设置激光功率12W，脉冲时间1 s，间隔时间1 s，发射激光同时将套管针和光纤同步缓慢后撤。术前造影提示交通静脉功能不全者同时行交通静脉腔内激光治疗。7）17条患肢行单纯溃疡清创植皮术。溃疡直径2～12 cm，平均直径4.3 cm。术前均行溃疡创面细菌培养和药敏试验，敏感抗生素局部换药，待细菌培养阴性、肉芽组织清洁后，取游离皮片覆盖创面，弹力绷带加压包扎，制动2周。8）3条患肢行溃疡清创联合皮瓣移植术。溃疡直径10～18 cm，平均15.4 cm。胫前动脉岛状肌皮瓣修复1条，背阔肌游离肌皮瓣修复2条。所有患肢术后均长期使用弹力绷带或穿着弹力袜。

    1.4　患肢症状评分及疗效分组　根据慢性静脉功能不全症状严重度评分标准（venous clinical severity score，VCSS）［６］，将CEAP临床分级各级再细分为无症状、轻度症状、中度症状和重度症状，分别计0、1、2和3分，其中C6活动性溃疡直径＜2 cm为轻度，2～6 cm为中度，＞6 cm为重度。用患肢术前VCSS得分减去术后得分，结果≥2分为患肢症状明显缓解，1分为患肢症状部分缓解，0分为患肢症状无缓解。

    2　结果

手术均获成功。114条患肢症状明显缓解65条（57.0 %），部分缓解46条（40.4 %），无缓解3条（2.6 %），各手术方式治疗PTS效果见表1。3条患肢切口感染，均为行曲张浅静脉剥脱术后，经保守治疗愈合；41条活动性溃疡患肢一期愈合35条，6条患肢溃疡未一期愈合，其中曲张浅静脉剥脱术后2条，EVLT术后1条，单纯溃疡清创植皮术后3条，均行保守治疗。术后随访至2006年12月，所有患者均成功随访，随访时间1～9年（平均3.2年）。7条患肢溃疡复发，曲张浅静脉剥脱术后2条，EVLT术后1条， 单纯溃疡清创植皮术后4条。4条患肢转流桥闭塞，均为Palma-Dale术术后，其中联合暂时性股动静脉瘘术1条，人造血管转流2条。

    3　讨论

深静脉血栓形成后除少数可自行消散吸收外，绝大多数将进入缓慢的后遗症期，患肢多表现为肿胀、浅静脉曲张、色素沉着甚至溃疡，不少患者处于病废状态［７］。在此过程中血流动力学变化复杂，历经静脉闭塞—部分再通—再通等多个阶段［８］，因此如何正确评价患肢血流状态，选择个体化的治疗方案是成功治疗PTS的关键。本组所有患者术前均行血管多普勒超声和下肢深静脉顺行造影。彩色多普勒超声能够显示血流分布的特征，判断病变血管闭塞或再通。通过瓣膜功能测定（以屏气试验后0.5 s内出现瓣膜下血流信号为瓣膜功能异常），判断以再通为主的血栓受累静脉瓣膜功能情况，评价局段型患者非血栓受累静脉继发性瓣膜破坏情况。下肢深静脉顺行造影能够全面、直观的显示病变情况，有效判断静脉阻塞的位置、范围，评估静脉血栓闭塞的类型，是诊断PTS的“金标准”。结合上述检查结果，拟定治疗方案（图1）。如果病变为局段型，仅累及周围深静脉，以非手术疗法为主，宜少站立，经常抬高患肢，并使用弹力支持；如果髂股静脉闭塞，患肢有严重静脉回流障碍表现，而病变已经稳定且尚未破坏腘静脉、小腿交通静脉瓣膜前，可以行大隐静脉移植转流术或髂静脉介入治疗，缓解患肢远侧的静脉高压。如果病变为全肢型的Ⅰ型、Ⅱa型，以非手术治疗为主；Ⅱb型病变可根据闭塞部位不同，采取相应的手术，如局限于股浅静脉，可考虑作Ｈｕｓｎｉ术；而Ⅲ型病变者的深静脉已完全再通，为矫正血液倒流，可试用腘静脉外肌袢成形术、带瓣静脉段移植术等治疗方法。凡是足靴区出现明显营养性病变、踝交通静脉功能不全者，都适应行曲张浅静脉剥脱术，特别是交通静脉结扎术［９］。

早期解除近端静脉回流障碍，缓解静脉高压，减少甚至避免远端继发性瓣膜功能破坏是治疗髂股静脉和股腘静脉闭塞型PTS的主要方法，经典术式包括：Palma-Dale手术和Husni手术［10］。总结临床实践经验，我们认为：1）手术疗效与治疗时机密切相关。病程越长，侧支静脉代偿越好，手术疗效和转流静脉通畅率越差。因此手术时间不必拘泥于血栓形成后3个月，只要静脉血栓基本稳定，患肢度过急性期，肌张力松解后仍有明显肿胀、疼痛等严重静脉高压症状，即可考虑手术。本组28例转流术患者，手术时间多为血栓形成后1～3个月，术后患肢肿胀均消退明显，Ｐａｌｍａ－Ｄａｌｅ术和Ｈｕｓｎｉ术术后症状明显缓解率分别为82.6 %和80.0 %。2）是否加作暂时性动静脉瘘不是提高转流桥远期通畅率的决定因素。转流术成功的关键在于严格的适应证、恰当的干预时间、娴熟的手术技术和正规的术后抗凝。28例转流术患者造瘘14条患肢与未造瘘14条患肢相比，转流桥远期通畅率基本相同（13/14 vs 11/14 ）。3）如果健侧大隐静脉条件不适宜，可选用带支撑环的ePTFE人造血管，作患侧股静脉和健侧股总静脉间的转流。本组应用人造血管行Ｐａｌｍａ－Ｄａｌｅ术治疗3条患肢，近期效果良好，尽管随访中仅1条通畅，但所有患肢肿胀均有不同程度改善，可能与早期转流桥通畅缓解静脉高压、中晚期侧支静脉部分代偿有关。

在PTS的中后期，深静脉血流动力学由回流障碍向倒流转变，深静脉闭塞后作为代偿回流通道的以大隐静脉为主的浅静脉逐渐扩张、迂曲成团，不断增高的足靴区静脉压力损伤交通静脉瓣膜，浅静脉及交通静脉出现严重的功能不全，小腿发生静脉淤血性改变［9］。因此，及时治疗浅静脉、交通静脉功能不全可有效缓解PTS患肢淤血症状和皮肤营养障碍，本组41条活动性溃疡患肢经相应处理后溃疡一期愈合35条，愈合率85.4 %。传统的曲张浅静脉剥脱术和筋膜下交通支结扎术治疗C4～C6级患者常常面临切口坏死、感染等风险，微创技术EVLT通过局部穿刺、光点引导、发热汽化使病变静脉收缩闭合，具有创伤小、安全、有效、操作简便等优点［11］。本组22条患肢采用EVLT治疗，术后肢体症状明显缓解14条，无切口感染发生。

采用个体化的外科治疗方案能够有效缓解下肢PTS的临床症状，术前超声检测和静脉造影是准确评价PTS血流状态、拟定个体化治疗方法的重要参考依据。

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