腹腔镜下左半结肠切除术56例临床分析

作者：丁卫星 邓建中 程龙庆 杨平 梁毅超　    作者单位：528000 广东省佛山市第一人民医院胃肠外科

【摘要】  目的 探讨腹腔镜下左半结肠切除术的安全性和可行性。方法 对56例腹腔镜下左半结肠切除术患者的临床资料和随访情况进行回顾性分析。结果 54例手术在腹腔镜下顺利完成，中转开腹2例、中转率3.57%(2/56)，无手术死亡。平均手术时间(168±42)min，平均出血量(75±45)ml，辅助切口平均长(6±1.5)cm，术后平均住院日(9±3)d。手术并发症发生率3.70%(2/54)，其中术后肠梗阻1例(发生率1.85%、1/54)、肺炎1例(发生率1.85%、1/54)。54例患者术后随访3～63个月，3例远处癌转移(复发率5.77%、3/52)，2例死亡，全组患者的腹壁穿刺孔及辅助小切口无肿瘤种植。结论 腹腔镜下左半结肠切除术是安全可行的，手术近期疗效令人满意，长期结果有待进一步观察。

【关键词】  腹腔镜； 左半结肠切除术； 结肠肿瘤

    Clinical analysis of laparoscopicassisted left hemicolectomy: a report of 36 cases  DING Weixing, DENG Jianzhong, CHENG Longqing, YANG Ping, LIANG Yichao. Department of Gastrointestinal Surgery, First People′s Hospital of Foshan, Foshan 52800, China

    【Abstract】  Objective  To evaluate the feasibility and safety of laparoscopicassisted left hemicolectomy. Methods  A retrospective study was done on clinical data and followup of 56 cases treated with laparoscopeassisted left hemicolectomy from January 2002 to December 2006. Results  Left hemicolons of 54 cases were dissected and separated from the abdominal wall using laparoscopic instruments. Then, the resection of the left hemicolon and anastomosis were dealt with a small assisted incision extracorporeally. No intraoperative death occurred but two cases were converted to laparotomy, with conversion rate of 3.57% (2/56). The mean operation time, blood loss, assisted incision length, postoperative hospital stay were (168±42) min, (75±45) ml, (6±1.5) cm, (9±3) days, respectively. The operative complications included one patient with intestinal obstruction (1.85%, 1/54) and one with postoperative pneumonia (1.85%, 1/54). The overall morbidity was 3.70% (2/54). All patients were followed up for 3 to 63 months. Distant metastases were found in 3 cases (5.77%, 3/52), and death in 2. No carcinoma was implanted in the trocar holes and the assisted incisions in all the patients. Conclusions  Laparocopeassisted left hemicolectomy is feasible and safe and has a favorable shortterm outcome. Its long term outcome needs further investigation.

    【Key words】  Laparoscope;  Colon tumor;  Left hemicolectomy

    自1991年Jacobs等［1］报道第1例腹腔镜结肠切除术后，经过10余年的发展，腹腔镜技术已应用到结直肠外科的各种术式，特别是“微创外科”新概念［2］的深入人心，国内开展此类手术的医院也越来越多。我院胃肠外科自2002年1月至2006年12月，共施行腹腔镜下左半结肠切除术56例， 现报道如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料

    本组患者56例， 男29例， 女27例； 平均年龄 58.9岁(30～73岁)。脾曲结肠癌16例， 降结肠癌38例，降结肠腺瘤2例。54例结肠癌患者中，TNM分期：Ⅰ期3例、Ⅱ期31例、Ⅲ期18例、Ⅳ期2例。低分化腺癌11例、中分化腺癌36例、高分化腺癌7例。淋巴结清扫最高位置可达第3站(肠系膜下动脉根部)。

    术前发现左上腹部包块2例，肿块横径分别为5 cm和6 cm，其中肠梗阻1例，经保守治疗缓解后再手术。

    1.2  手术方法

    术前准备同常规开腹手术。全组患者采用气管插管全麻，仰卧位，呈“大”字形，头高足低15～30°，向右侧倾斜10～20°，气腹维持在13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

    1.2.1  穿刺孔(Trocar)安置：(1)A孔：脐上缘置入10 mm Trocar，进腹腔镜头；(2)B点(主操作孔)：两侧髂前上嵴连线中点(以肿瘤位置稍作调整)，置入12 mm Trocar；(3)C点(辅助操作孔)：脐下2 cm、右腹直肌外缘，置入5 mm Trocar；(4)C点(辅助操作孔)：平脐下、左腹直肌外缘3 cm，置入5 mm Trocar；(5)D点(辅助操作孔)：剑突下3 cm处置入5 mm Trocar。

    1.2.2  手术步骤：建立气腹后，从A孔插入30°腹腔镜头，探查腹腔、寻找病灶。在肠系膜下动脉右侧，以超声刀切开后腹膜，分离左结肠动脉和乙状结肠动脉近侧两支，并将其根部以及肠系膜下动脉“脉络化”，距肠系膜下动脉约0.5 cm处分别上钛夹后切断。再从内向外分离左半结肠系膜至左侧结肠旁沟和结肠脾曲处，向上分离至十二指肠水平部和胰腺下缘，并在胰体下缘分离、钛夹钳夹、切断肠系膜下静脉。在左结肠旁沟处分离乙状结肠、降结肠侧腹膜和脾结肠韧带。在结肠中动静脉左侧、胰腺下缘，分离横结肠左侧肠系膜。从胃网膜血管弓中点开始，沿血管弓左侧胃网膜左动脉)下缘，分离胃结肠韧带至脾下极，游离结肠脾曲韧带。用腹腔镜切割缝合器切断乙状结肠(距肿瘤下缘8～15 cm)。扩大主操作孔(B点、切口长度以肿瘤大小而定)，用塑料袋保护切口，将病变肠段取出体外切除，再行横结肠、乙状结肠端端吻合后关腹。如吻合部位在乙状结肠末段，也可用圆形吻合器经肛门行横结肠、乙状结肠端端吻合。2  结果

    全组患者无手术死亡，中转开腹2例、中转率3.57%(2/56)，中转原因1例为小肠广泛粘连成团块状，另1例为术中发现同时多原发结肠癌(合并升结肠癌灶)伴全腹腔广泛转移。其余54例患者中，51例结肠癌行根治性左半结肠切除、1例行姑息性切除、另2例降结肠巨大息肉者行左半结肠切除术。48例使用可吸收性吻合环作肠吻合、6例使用圆形吻合器经肛门行腹腔内肠吻合。全组患者的病变性质、辅助切口长度、切除淋巴结数目、手术时间、术中出血量、术后住院日以及肿瘤分期见表1。所有患者术后16～72 h均恢复肠道功能(听诊有肠鸣音或肛门排气)，1例患者术后出现肺感染，经抗感染治疗后痊愈。另1例患者术后第7天出现小肠梗阻，经保守治疗后梗阻解除。45例Ⅱ期以上腺癌患者接受辅助化疗(奥沙利铂、5Fu、CF)，共8个疗程。

    随访情况见表2。在52例结肠癌患者中，4例失访， 其余的随访3～63个月， 随访率92.31%(48/52)。随访形式以术后化疗、门诊复诊及电话咨询为主。

    表2显示，1例Ⅳ期患者于术后11个月死亡，1例Ⅱ期的低分化腺癌患者于术后16个月出现肝脏多发转移癌、再化疗10个月后死亡，2例Ⅲ期中分化腺癌患者于术后12个月及34个月发现肝、肺多发转移癌，一直口服希罗达，现带瘤生存。另外，表中3年前的手术患者均为Ⅰ期和Ⅱ期，故其生存率仅供参考。其余患者在随访期内未见局部复发或远处转移。 表1  54例腹腔镜下左半结肠切除术的手术情况表2  随访情况

    3  讨论

    3.1  穿刺套管和辅助小切口位置的选择

    确定合适的穿刺孔位置尤其重要，它关系到镜下手术操作的灵活性，这样既可以缩短手术时间、减少并发症的发生、保证手术的顺利进行，又可以减少Trocar的数量，减轻手术创伤。笔者近几年来一直在摸索腹腔镜结直肠切除手术穿刺孔位置的确定。本文手术方法部分所提到的位置其手术操作有较高的灵活性而且动作舒展。对于辅助小切口取标本的位置，采用下腹正中切口(原下腹主操作孔B点)，取标本前，可先用切割缝合器切断肿瘤远段肠管，切口会缩小1～2 cm，标本取出也非常方便。

    3.2  手术中小肿瘤的定位

    术中肿瘤的准确定位，关系到肿瘤肠段的切除范围是否足够，特别是脾曲结肠附近、未侵犯肠管浆膜的小肿瘤(直径<2 cm)比较隐匿。在本组病例中有2例直径约3 cm的脾曲腺癌，未侵犯肠管的浆膜，腹腔镜下难以判断准确的肿瘤位置，经肠镜检查、上钛夹标记定位。另外，术前钡灌肠检查也有利于肿瘤定位。

    3.3  腹腔镜手术的安全性及其疗效

    进展期结直肠癌腹腔镜切除手术的疗效及其安全性是人们最关心的问题。近几年，国内外多家机构在临床上进行的前瞻性随机对比研究显示，腹腔镜手术在淋巴结清扫和肿瘤播散方面均与开腹手术差异无统计学意义，而在手术出血、术后并发症发生率和术后恢复方面，则明显优于开腹手术［3-4］。

    (1)手术并发症：腹腔镜手术并发症按其发生的原因和时机不同可分为两大类。一类是由腹腔镜手术技术引起的并发症；另一类是与手术本身有关的并发症，这与开腹手术的并发症相似。腹腔镜结直肠手术是技术依赖型手术，其并发症的发生主要与术者的操作技术熟练程度以及与助手的配合是否默契有关，也与手术器械的选择和器械的质量有关。本组患者中，除1例术后肠梗阻和1例肺感染外，无其他并发症发生。

    (2)手术根治效果：与传统开腹手术一样，腹腔镜下左半结肠切除术能否达到肿瘤的根治，就手术而言，病灶的切除范围与淋巴结的清除是手术彻底性的主要因素。本组手术的病变肠管切除范围、系膜血管的切断位置、淋巴组织的清扫均按照开腹根治手术的原则处理，所获取的淋巴结数目平均为17.5枚(6～34枚)，完全达到传统开腹根治手术的要求。术后1例Ⅱ期患者出现肝多发转移、2例Ⅲ期患者出现肝、肺同时多发转移，而局部均未见复发病灶，这可能与肿瘤的生物学特性有关。另外，通过采取保护切口等一些相应的预防措施，已将腹腔镜手术后切口肿瘤的种植率控制在2.6%以下［5-9］。全组因大部分病例的随访时间较短，远期疗效还有待进一步观察。

    综上所述，腹腔镜下左半结肠切除手术是安全可行的，早期疗效令人满意，远期结果也得到初步认可。

【参考文献】［1］ Jacobs M, Wedeja J C, Goldstein H S. Minmally ivasive colon resection (Laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc,1991,1(3):144-150.

［2］ 黄志强.我对微创外科新概念的理解.中国微创外科杂志，2001，1(5)：257-260.

［3］ 郑民华，李健文，陆国爱.腹腔镜结直肠手术的学习曲线．外科理论与实践，2002，7(3)：187-189.

［4］ Lacy A M, GarciaValdecasas J C, Delgado S, et al. Laparoscopyassised colectomy versus open colectomy for treatment of nonmetastatic colon cancer: A randamized trial. Lancet,2002,359(9325):2224-2229.

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