地塞米松和格拉司琼预防腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐比较的研究
发表时间：2009-11-09 浏览次数：741次
作者：卜祥梅 戚晓良 王舟 于文滨 王志刚 作者单位：1山东大学 医学院 2麻醉科 4普外科 3山东大学齐鲁医院 麻醉科
【摘要】 目的：研究地塞米松和格拉司琼预防腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐的临床效果及两者有无交互作用。方法：80 例ASAⅠ～Ⅱ级择期全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术的患者，随机分为4 组：地塞米松组、格拉司琼组、地塞米松+格拉司琼组和对照组，每组20人。各组患者均于麻醉诱导前经静脉给予止吐药，记录术后24 h内恶心呕吐评分及刀口愈合情况。结果：各实验组术后恶心呕吐评分均低于对照组（P＜0.05）；地塞米松组和格拉司琼组相比差异无统计学意义（P>0.05）；地塞米松+格拉司琼组与格拉司琼组、地塞米松组相比均降低（P＜0.05）；析因分析认为地塞米松和格拉司琼两药联合应用对预防术后恶心呕吐具有协同作用；各组术后刀口愈合均良好。结论：地塞米松和格拉司琼均能较好预防术后恶心呕吐，两者效果无明显差异，两药联合应用具有协同作用。
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜·手术后恶心呕吐·地塞米松·格拉司琼
Comparison of dexamethasone and granisetron for the prevention of postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy
Bu Xiang-mei1, Qi Xiao-liang2, WANG Zhou3, YU Wen-bin4，Wang Zhi-gang2
1 Medical school of Shandong University （Jinan 250012, China）
2Department of Anesthesia, 4Department of General Surgery, the Second Hospital of Shandong University （ Jinan 250033, China）
3Department of Anesthesia,QiLu Hospital of Shandong University （ Jinan 250012， China）
【ABSTRACT】 Objective: To compare dexamethasone and granisetron for the prevention of PONV（Postoperative nausea and vomiting） after LC（Laparoscopic cholecystemy）. Methods: A total of 80 patients were randomly divided into four groups （n= 20 each）. A： dexamethasone 8 mg group； B： granisetron 3 mg， C： combined application group，D were the control group. All patients were given the similiar standardized anesthesia and operative treatment. PONV were assessed during the first 24 h after operations. Results: Group A,B and C got higher scores of PONV than the control group（P＜0.05）. Both group A and B got lower scores of PONA than group C（P＜0.05）. But there were no statistical significance between group A and B. The two drugs had interaction when used combined. Conclusion: Either dexamethasone or granisetron decreases the incidence and degree of PONV after LC. And the two drugs can enhance curative effect each other.
[KEY WORDS] Cholecystemy·Laparoscopic·Postoperative nausea and vomiting·Dexamethasone·Granisetron
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystemy,LC） 因其创伤小、手术时间短、术后恢复快，已经广泛应用于临床。然而，腹腔镜手术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting, PONV ）的发生率高达70%左右［1］，PONV给术后恢复带来了不良影响，如加剧伤口痛、患者误吸、水电解质及酸碱失衡、延长住院时间等［2］。因此，探索预防LC后恶心呕吐的药物和方法具有重要的临床意义。本研究旨在观察地塞米松和格拉司琼在麻醉诱导前给药预防LC 后恶心呕吐的临床效果及两者有无交互作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年8月—2007年11月山东大学第二医院择期行LC患者80例，男34例，女46例。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄19～52岁，中位年龄37岁，体质量40～80 kg，肝肾功能及电解质正常，术前无恶心呕吐、眩晕病史，术前48 h未用任何止吐药。将研究对象随机分为4组，每组20人。地塞米松组：麻醉诱导前静脉给予地塞米松8 mg；格拉司琼组：麻醉诱导前静脉给予格拉司琼3 mg；地塞米松+格拉司琼组：麻醉诱导前静脉给予地塞米松8 mg +格拉司琼3 mg；对照组：不用止吐药。
1.2 麻醉方法 所有病例均采用气管内插管静吸复合全身麻醉，以阿曲库铵0.5～0.6 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、异丙酚1. 5 mg/kg行静脉诱导，诱导过程中应用环状软骨压迫法避免气体进入胃中，插管时再给予异丙酚0. 5 mg/kg。气管插管后，麻醉呼吸机控制通气，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12 次/min，氧流量2 L/min，以1％~2%的七氟醚维持麻醉。术中按需追加阿曲库铵及芬太尼，芬太尼总量不超过3 μg/kg。
1.3 观察指标 观察术后24 h内恶心干呕和呕吐的发生情况。采用评分法评价恶心、干呕、呕吐的程度：0分表示无恶心呕吐；1~3分：轻度恶心，腹部不适但无呕吐；4~6分：中度恶心，24 h呕吐≤2次；重度恶心24 h呕吐≥3次。术后7~8 d，观察切口愈合情况。
1.4 统计学处理 用SPSS 10.0统计软件进行统计学分析，计量资料以x±s表示，计数资料用χ2检验。采用2×2析因实验设计，各组间差异采用方差分析，P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
四组患者的年龄、性别构成比、吸烟人数、体重指数（body mass index，BMI）、手术时间及人工气腹时间差异均无统计学意义（表1）。对照组有3例术后PONV严重，静脉给予格拉司琼3 mg后停止。术后各组患者恢复较好，切口愈合均良好。
术后24 h内PONV发生例数，各实验组均低于对照组（P＜0.05）。术后24 h内PONV评分：各实验组与对照组比较均降低（P＜0.05）； 格拉司琼组与地塞米松组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；地塞米松+格拉司琼组与格拉司琼组、地塞米松组比较均有降低（P＜0.05）；析因分析认为地塞米松和格拉司琼联合用药具有协同作用，二者联合应用效果优于单独用药（表2）。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术诱发PONV的因素很多，女性、PONV病史、晕动症病史、不吸烟体质、应用吸入麻醉剂及术后应用阿片类镇痛药等为高危因素［3］。为消除以上因素的干扰，本研究对样本严格筛选，所有纳入患者均无PONV和眩晕病史，术后未用镇痛泵，使用标准化的麻醉方法及药物并随机分组。
与PONV发生相关的受体有：多巴胺-2受体、5-羟色胺3受体、组织胺-1受体、毒蕈碱-1受体和神经激肽-1受体［３］。目前预防和治疗PONV的药物主要是通过以上受体起作用的。格拉司琼和地塞米松是近年来临床应用比较广泛的止吐药。
格拉司琼是一种新型高选择性5-HT3受体拮抗剂，被广泛应用于治疗和预防PONV［４］，其控制机制是通过拮抗中枢化学感受区及外周迷走神经末梢的5-羟色胺3受体而实现的［５］。格拉司琼对于其他亚型5- 羟色胺受体、多巴胺受体、肾上腺素能受体、苯二氮卓受体、组织胺受体和阿片受体作用轻微，其副作用主要是头痛，另外还可引起肝脏转氨酶升高和便秘。Fujii 等［６］对格拉司琼预防PONV的有效剂量进行了研究，发现最低有效剂量为20 μg/kg，40 μg/kg效果确切，增加剂量至80 μg/kg并不能增加其效果。本研究中格拉司琼组病例麻醉诱导前经静脉给予3 mg格拉司琼，术后24 h PONV的发生例数和评分较对照组明显降低（P<0.05）。
近年来地塞米松已经被公认对化学治疗、放射治疗和手术后的恶心呕吐具有治疗作用。有报道单独应用地塞米松8 mg可以有效降低LC后PONV的发生［７］，这与本研究结果相一致。地塞米松抗呕吐的机制尚不十分清楚，可能是通过中枢及外周双重起效的。地塞米松对中枢神经系统有多种影响，脑内许多抗恶心呕吐部位已被证实存在糖皮质激素受体，地塞米松可通过调整信使水平、受体浓度、信号传导等在这些部位起作用［８］，地塞米松还可促进内啡肽的释放；地塞米松的外周抗呕吐作用可能跟抑制前列腺素合成、降低5-羟色胺的含量以及促进有关：5-羟色胺主要由胃肠道黏膜嗜铬细胞分泌，地塞米松的抗炎作用可抑制胃肠道水肿，从而减少5-羟色胺的合成和释放［９］。
目前在预防和治疗PONV的方案中，联合用药显示了巨大的优势，不同机制的止吐药联合应用其效果优于单一用药，而且联合用药可以减少因为增加单种药物剂量引起的副作用。地塞米松和格拉司琼联合应用于预防儿童中耳手术PONV，其效果较单用格拉司琼好［１０］。本研究采用析因实验设计，结果显示二者联合用药优于单独用药，并且二者具有协同作用。其协同作用的机制尚不明确，可能与以下因素有关：1） 抗呕吐的作用机制不同，格拉司琼抑制5-羟色胺3受体，而地塞米松对于多种递质合成和释放都有影响，二者可以相互补充，提高疗效；2）二者同时用药，竞争性与血浆白蛋白结合，增加了血药浓度；3）二者通过影响肝脏的细胞色素P450（cytochront P450，CYP）单胺氧化酶系统，影响药物的血浆清除率和生物利用度。有研究报道，在含有CYP2D6（CYP2D6具有遗传多态性，与种族有关， CYP2D6可以改变CYP的活性）等位基因的人群中，5-羟色胺3受体抑制剂的代谢较快，单独用药效果不佳［１１］，地塞米松与格拉司琼的协同效果是否与CYP2D6有关有待于进一步研究。
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