穿刺引流治疗细菌性肝脓肿的现状和进展

作者：张倓 综述，吴钢，蔡端 审校    作者单位：复旦大学附属华山医院 外科，上海 200040

【摘要】  单发性细菌性肝脓肿、多发性细菌性肝脓肿中较大者在B 超或CT引导下行经皮肝穿刺抽脓或置管引流术，同时早期使用抗生素，治愈率高，并发症发生率和病死率低，而且明显缩短住院日，降低治疗费用和开腹手术率，目前已成为治疗细菌性肝脓肿的主要方法。

【关键词】  肝脓肿；细菌；治疗；引流；综述文献

细菌性肝脓肿是化脓性细菌侵入肝脏造成的化脓性病灶，病死率仍高达11%~31%[1]，死亡原因主要是败血症或感染性休克[2-3]，静脉使用抗生素是一切治疗手段的基础和前提[4]。脓肿较小或尚未局限液化时，主要依靠全身使用抗生素治疗。若病程较长，脓肿壁增厚，脓腔与肝血窦隔离，抗生素则难以进入脓腔发挥作用，或脓肿较大（>5 cm），脓液量多，或形成多发性脓肿时，单纯的抗生素并不能完全控制感染，因此进行脓液引流成为必要。传统的开放引流由于创伤及麻醉风险大、恢复时间长、并发症多等原因有逐渐被经皮穿刺引流治疗取代的趋势，在各种原因造成的经皮穿刺引流失败或存在穿刺引流治疗禁忌证时仍需手术治疗[5－9]。本文对穿刺引流治疗细菌性肝脓肿的现状和进展进行综述。

    1  穿刺引流治疗细菌性肝脓肿的方法和适应证

    1.1  经皮肝穿刺抽脓术  经皮穿刺抽脓术，主要适用于直径不超过5 cm的单发性脓肿[10]。彩超对肝脓肿的诊断有较高准确性， 超声引导下穿刺不仅为诊断提供了可靠的依据， 同时还提供了安全高效的治疗手段， 集诊断与治疗于一身， 是细菌性肝脓肿首选的检查治疗手段。经皮穿刺抽脓应尽量一次抽吸干净，脓液送常规、生化检查，细菌培养加药敏和肿瘤细胞学检查。若脓液黏稠不易吸出，可用庆大霉素生理盐水稀释后抽吸，亦可外接吸引器持续负压吸引。抽尽脓液后以庆大霉素或甲硝唑溶液反复低压冲洗脓腔，直到回抽液基本清亮或呈淡血性，吸净冲洗液，于脓腔内注入庆大霉素16万U。抗生素常规术后应用4～6周，并根据药敏结果调整，若未培养出细菌则可能为厌氧菌所致。同时加强营养支持治疗，纠正酸碱失衡和水电解质紊乱，间断输血浆或白蛋白，监测体温及复查血常规，糖尿病患者要严格控制血糖。术后3～7 d复查B超，如仍有液化腔存在，则需进行重复穿刺[11]。田瑞霞等[12]报道67例肝脓肿，经超声引导下穿刺抽脓联合抗生素治疗全部治愈，治愈时间明显短于手术组，无并发症或复发，穿刺成功率100%。项明等[13]报道了36例经皮穿刺引流和20例经腹手术引流的肝脓肿患者，在恢复正常饮食、引流时间、抗生素应用、住院时间、输血病例数及并发症发生率等方面穿刺组明显优于手术组，穿刺成功率91.7%。

    1.2  经皮肝穿刺置管引流术  经皮穿刺置单管引流术，用于脓肿直径5～10 cm，脓肿液化不完全或脓液黏稠且有坏死组织，估计脓液不易一次抽尽时，根据需要置入12～18F导管或利用动脉造影Seldinger法将8F猪尾导管置入脓腔，多发脓腔分别置管引流。贾忠等[14]报道了10例肝脓肿，经CT引导Bard穿刺引流装置引流，均一次置管成功，未出现出血、胆漏、腹膜炎等严重并发症，出院治愈率100%，出院后无复发。猪尾巴管相比于其他引流管的优势在于，其管径小利于减少损伤和出血，硬度适中且有多个侧孔可有效保证引流，头端卷曲可防止导管滑脱。根据脓腔大小，每日用适量生理盐水加庆大霉素，并可间隔使用0.5%甲硝唑溶液冲洗2～3次，连续3～5 d。如坏死组织较多，可在冲洗时加用5%碳酸氢钠或α-糜蛋白酶溶解坏死组织、稀释脓液以便于抽吸。冲洗后腔内注入相应抗生素保留1 h后再引流，注意局部灌洗用抗生素与全身用药保持一致。患者体温恢复正常，疼痛症状消失，白细胞计数和分类恢复正常，引流液色清或淡黄（含胆汁），每日引流量小于10 ml，B超显示脓腔基本消失（表现为一杂乱回声区，后方可伴声影），脓肿明显缩小（直径<3 cm或直径缩小>50%），可视为拔管指征。

    有报道置管引流较针刺抽吸可更快更完全使脓腔消失，然而，亦有结果显示尽管置管引流患者其脓腔的萎陷较针刺抽吸患者早，但患者脓肿完全消失所需时间相似，而且如果正确操作两种方法均为合并并发症最少的安全方法[14]。

    1.3  置双管引流术 主要适用于直径>10 cm 的巨大脓肿，在B超或CT引导下从不同部位向同一脓腔分别置入2根引流管并留置，其中1根引流管接负压持续吸引，另1根引流管作灌洗用，接输液器，缓慢滴入冲洗液。此法具有引流与冲洗互不冲突，冲洗时不至于因为脓腔压力过高而使脓液溢入腹腔以及冲洗时间长等特点。

    1.4  脓肿抽吸及腔内给药硬化治疗  对较大脓肿，经2次以上穿刺者， 或脓肿厚壁形成，可反复用无菌生理盐水及甲哨唑注射液冲洗， 并按抽吸脓液量的1/5～1/4注入无水酒精或10%氯化钠，但最多一般不超过100 ml， 保留4～5 min后抽出， 亦可适量保留腔内或重新注入。注入无水酒精或10%氯化钠后， 应适当改变体位， 使其与囊壁充分接触。新生的肝组织可再生并充填液化区，多数脓肿可自行吸收。关于硬化治疗的选择应视脓肿大小、液化程度及第一次抽液量决定。无水乙醇具有杀菌作用而且不存在耐药问题，同时可使脓腔内蛋白质类物质凝固失活，迅速清除了致热源，阻断了病灶内化脓性炎症的发展，解除了发热症状。因此，在肝脓肿的局部治疗中疗效确切，作用快。

    1.5  双介入治疗  张成武等[15]报道运用双介入法治疗的12例患者无一例需中转手术引流，均痊愈出院，方法是将导管超选择性插入与肝脓肿相应的肝动脉分支内，每间隔6～8 h自导管推注抗生素，持续8～12 d。影像学检查病灶已液化，即予行B超引导下经皮肝脓肿穿刺引流，并经引流导管注入抗生素溶液低压冲洗至脓腔消失。双介入法对脓肿已液化的患者既能提高肝脓肿局部的抗菌药物浓度以控制炎症，又可使脓液通畅引流促进脓肿吸收，使患者在最短的时间内痊愈。

    1.6  细菌性肝脓肿穿刺引流治疗适应证的选择  对影像学诊断和定位明确，脓肿壁形成，病灶已液化且直径超过3.0 cm，凝血功能正常，未合并需手术处理的腹腔内疾病（如胆道结石），以及全身状况差不能耐受开腹手术者均可考虑行穿刺引流治疗。若直径在3～5.0 cm，大多数脓肿经一次穿刺抽脓即可获理想疗效。对于直径>5.0 cm的脓肿，则需采用置管法持续引流，避免反复穿刺增加患者痛苦和并发症几率。对于脓腔较大、脓液稠厚的情况，可考虑留置双腔引流管，但也有学者主张对直径>5 cm的单发性脓肿首选开放手术引流。多发性脓肿脓腔往往相互沟通，一般先对较大脓腔（>3.5 cm）进行置管引流，缓解全身感染症状，其他脓腔亦会随之缩小甚至消失。亦可对直径<3.5 cm的脓肿行一次性穿刺抽脓注药。对于多发性脓肿或脓腔较大呈多房分隔的脓肿，也可同时置入2根导管或分2次置入导管，使每个脓腔都得以充分引流。直径<3.0 cm的较小脓肿，可不通过穿刺置管引流，而经一般抗感染及对症支持治疗多可治愈。对于肝脓肿位置较深，包括特殊部位，如尾状叶、膈顶部及左外叶的脓肿；肝脓肿直径大于6 cm合并有中毒症状，如发热、败血症；脓肿已破溃造成腹膜炎或破入胸腔形成脓胸；脓肿并发胆道出血、胆道梗阻和急性黄疸；脓肿性质不明或同时合并肝硬化腹水、肝癌或肝内胆管结石等，均列为穿刺引流治疗的禁忌证[16]。

    2  影像学疗效判断

    经静脉使用抗生素和穿刺引流等治疗后可通过影像学方法对治疗的效果进行判断，当脓肿愈合或基本愈合时，B超显示脓腔基本消失，表现为一杂乱回声区，后方可伴声影，脓肿明显缩小，直径<3 cm或直径缩小50%以上，或提示脓腔内部无回声，液性暗区基本消失或小于2 cm。CT平扫表现为圆形或椭圆形低密度区，边界清晰锐利，有完整包膜；增强动脉期见病灶花瓣状强化，延迟5 min后包膜与病灶均强化至与正常肝组织无明显差异。MRI特征性的表现是T1WI上的低信号和T2WI上的高信号均进行性降低，T2WI上最终成为等信号。增强扫描病灶周边及中央可见轻微条状强化。经介入治疗后影像学上脓肿完全消失所需时间约为2周～9个月，而有时无法完全消失，并且小残余脓腔可能持续数年，这时脓腔通常与肝囊肿不易鉴别[17-18]。

    3  穿刺引流治疗的常见并发症及失败原因

    穿刺置管期间，应密切关注患者的脉搏、呼吸、血压和腹部体征，一旦出现面色苍白、出冷汗、腹胀或引流管内见血性液体则很可能为气胸、出血、胆漏、腹膜炎征象；若出现呼吸困难、口唇发绀可能为穿刺不当造成肺损伤，需给予紧急处理。

    穿刺抽吸失败的主要原因是不能完全排净黏稠的脓液，穿刺抽吸后可迅速重新形成脓肿，可能与其自身持续炎性过程导致脓液重新聚积有关。而置管引流失败的主要原因是黏稠脓液不适于经皮引流，或因过早拨除引流管。若引流效果不明显，术后3 d患者仍高热未退时，则需要考虑是否存在合并的胆道梗阻，造成细菌的胆血返流。同时仔细检查有无多发性肝脓肿存在或肝脓肿合并胰腺脓肿、膈下脓肿等肝外脓肿。

    4  与开腹引流的比较

    穿刺引流治疗减少了手术创伤和患者痛苦，降低了麻醉风险，为高龄患者以及伴有严重内科疾病全身状况差、不能耐受手术者提供了治疗机会。同时缩短了病程，避免长期卧床，减少了伤口感染的几率，也降低了住院费用。穿刺置管在B超监控下进行，准确性高，进针时可任意调整方向，选择最佳角度，避开重要脏器及管道结构，减少了医源性损伤。同时B超可清晰显示引流管位置以及药液在脓腔内的弥散情况。抽出的脓液送细菌培养和药敏，可指导抗生素使用，还可同时进行组织活检或脱落细胞学检查。脓腔内注射抗生素提高了局部药物浓度，增强了灭菌效果，可迅速控制炎症，促进脓腔愈合。脓肿壁最大程度地保持完整，避免了不必要的脓液扩散。总之，穿刺引流治疗细菌性肝脓肿是一种安全有效的方法，比传统开放手术具有明显优势[19－23]，目前多数情况下， 是肝脓肿外科引流的首选方法， 但是同时穿刺引流也存在着不足，并有相当的失败率和复发率。对于较大或多发性肝脓肿，由于引流管径较小及脓液黏稠，存在着引流不畅的缺点，同开腹引流相比， 引流不够彻底，不方便探查致病菌来源。而多发性细菌性肝脓肿处理上较为棘手，即使是穿刺引流和开腹引流两种方法结合应用有时也效果不佳。

    细菌性肝脓肿的治疗应采用个体化原则。穿刺引流和手术各有所长，经皮穿刺抽吸术和置管引流术适应证亦有不同。但目前对具体适应证的问题尚缺乏一致意见，有待完善并统一。目前所采用的穿刺引流管管径较细，当脓液较稠厚时往往引流效果有限，反之采用的穿刺引流管管径过粗又明显增加操作风险和并发症的发生率，如何选择合适尺寸和硬度的穿刺针及引流管，在组织损伤减到最小的同时保证通畅引流，也是未来需要进一步解决的问题。

【参考文献】[1] Rahimian J， Wilson T， Oram V， et al. Pyogenic liver abscess：recent trends in etiology and mortality[J]. Clin Infect Dis，2004，39(11)：1654-1659.

[2] Ruiz-Hernández JJ， León-Mazorra M， Conde-Martel A， et al. Pyogenic liver abscesses：mortality-related factors[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol，2007，19(10)：853-858.

[3] Treska V， Skalický T， Liska V， et al. Pyogenic abscesses of the liver[J]. Rozhl Chir，2007，86(6)：284-287.

[4] Chung YFA， Tan YM， Lui HF， et al. Management of pyogenic liver abscesses：percutaneous or open drainage?[J]. Singapore Medical Journal，2007，48(12)：1158-1165.

[5] Ng SS， Lee JF， Lai PB. Role and outcome of conventional surgery in the treatment of pyogenic liver abscess in the modern era of minimally invasive therapy[J]. World J Gastroenterol，2008，14(5)：747-751.

[6] Erinle SA， Inikori AK. Current views on ultrasonography in the management of pyogenic liver abscess：challenge to practitioners in sub-Saharan Africa[J]. Niger J Clin Pract，2007，10(3)：247-251.

[7] Beyrouti MI， Beyrouti R， Ben Amar M， et al. Pyogenic liver abscesses：a study of 25 cases[J]. Tunis Med，2006，84(5)：282-285.

[8] Petri A， Hóhn J， Hódi Z， et al. Pyogenic liver abscess：20 years’ experience. Comparison of results of treatment in two periods[J]. Langenbecks Arch Surg，2002，387(1)：27-31.

[9] Barakate MS， Stephen MS， Waugh RC， et al. Pyogenic liver abscess：a review of 10 years’ experience in management[J]. Aust N Z J Surg，1999，69(3)：205-209.

[10] Zerem E， Hadzic A. Sonographically guided percutaneous catheter drainage versus needle aspiration in the management of pyogenic liver abscess[J]. AJR Am J Roentgenol，2007，189(3)：W138-142.

[11] Ch Yu S， Hg Lo R， Kan PS， et al. Pyogenic liver abscess： treatment with needle aspiration[J]. Clin Radiol，1997，52(12)：912-916.

[12] 田瑞霞，左鲁生，朱先存，等. 超声引导下穿刺抽脓及联合用药治疗肝脓肿67例[J]. 解放军医学杂志，2003，28（5）：409.

[13] 项明，万亮，王天翔，等. 穿刺置管引流与手术治疗细菌性肝脓肿的疗效[J]. 上海第二医科大学学报，2005，25（2）：207-208.

[14] 贾忠，贺冠海，罗中尧，等. CT 引导下Bard 穿刺针置管引流治疗细菌性肝脓肿[J]. 临床外科杂志，2006，14(1)：45-46.

[15] 张成武，邹寿椿，赵大建，等. 细菌性肝脓肿的放射介入和双介入治疗[J]. 肝胆胰外科杂志，2001，13(3)：126－127.　

[16] Sommariva A， Donisi PM， Leoni G， et al. Pyogenic liver abscess：is drainage always possible?[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol，2006，18(4)：435-436.

[17] Giorgio A， de Stefano G， Di Sarno A， et al. Percutaneous needle aspiration of multiple pyogenic abscesses of the liver： 13-year single-center experience[J]. AJR Am J Roentgenol，2006，187(6)：1585-1590.

[18] Chan KS， Chen CM， Cheng KC， et al. Pyogenic liver abscess：a retrospective analysis of 107 patients during a 3-year period[J]. Jpn J Infect Dis，2005，58(6)：366-368.

[19] Yu SC， Ho SS， Lau WY， et al. Treatment of pyogenic liver abscess：prospective randomized comparison of catheter drainage and needle aspiration[J]. Hepatology，2004，39(4)：932-938.

[20] Bergert H， Kersting S， Pyrc J， et al. Therapeutic options in the treatment of pyogenic liver abscess[J]. Ultraschall Med，2004，25(5)：356-362.

[21] Nah BK， Kim YS， Moon HS， et al. Recent changes of organism and treatment in pyogenic liver abscess[J]. Taehan Kan Hakhoe Chi，2003，9(4)：275-283.

[22] Vogl TJ， Estifan F. Pyogenic liver abscess：interventional versus surgical therapy：technique，results and indications[J]. Rofo，2001，173(7)：663-667.

[23] 郭宏伟，谭文翔，刘小北，等. 经皮肝穿刺置管引流治疗老年肝脓肿51例报告[J]. 肝胆胰外科杂志，2006，18(6)：378-380