蝶骨嵴脑膜瘤的显微外科手术治疗

作者：周正操,徐伟东,周新民,潘鹤鸣,冯东侠    作者单位：(江阴市人民医院,江苏 江阴 214400)

【摘要】目的：探讨蝶骨嵴脑膜瘤分型、手术切除方式、手术效果。方法：回顾性分析17例脑膜瘤的临床表现、影响学治疗、手术方式。结果：显微镜下肿瘤全切14例，近全切3例，无死亡，术后颅内高压、视力下降、偏瘫等症状减轻。结论：准确的手术方式及精良的显微外科手术可以提高肿瘤全切率、减少并发症。

【关键词】  脑膜瘤；蝶骨嵴；手术入路；显微手术

　　蝶骨嵴脑膜瘤是起源于蝶骨大小翼上的脑膜瘤，内始自前床突，外抵翼点。Watt将其分为内外侧两型。我单位1999年10月至2008年5月共对17例显微外科手术治疗，取得良好效果，现总结如下。

　　1  资料与方法

　　1.1 一般资料  

　　男7例，女10例，年龄41岁～62岁，平均50岁，病程4个月～5 a，平均23个月。内侧型4例，外侧型13例。

　　1.2 临床表现  

　　头痛、呕吐为12例，视力下降4例，视乳头水肿2例，继发性视神经萎缩1例，癫痫3例，对侧肢体轻偏瘫2例。

　　1.3 影像学检查  

　　均行头颅CT平扫及MRI平扫加增强，CT扫描呈均匀一致的等密度或高密度球形病变，边界清楚。MRI检查病变呈等T1、长T2信号，增强扫描瘤体明显强化。3例侵入海绵窦并包裹床突上段颈内动脉，1例行CTA检查发现脑膜动脉及大脑中动脉供血。外侧最大直径型4.5 cm～6 cm，内侧型为5.5 cm。

　　2  结果   　　本组全部病例均在气管内全麻下，13例采用翼点入路，4例采用颅眶颧入路。14例达肿瘤全切，术后无明显并发症，内侧型3例近全切，无死亡病例，术前视力下降者术后视力有好转。术后病理证实：内皮型6例、成纤维型9例、血管型1例、混合型1例。全切者术后随访1 a～5 a，未有复发。

　　3 讨论 　　蝶骨嵴脑膜瘤的发病率居颅内脑膜瘤第三位，占10.66%左右[1]，90年代国内报告全切率65%、死亡率6.7%[2]。由于肿瘤血供丰富、与颈内动脉、视神经、海绵窦等重要结构关系密切，手术风险大，全切除困难，死亡率、病残率、复发率较高。本组病例效果较好，将治疗经验结合文献对手术治疗蝶骨嵴脑膜瘤进行如下探讨。

　　3.1 手术入路   

　　正确的手术入路和良好的暴露对于肿瘤的切除程度和手术疗效至关重要。外侧型目前多采用yasaryil翼点入路，根据肿瘤的位置大小可适当偏移或扩大。开颅后先沿蝶骨嵴硬膜外剥离，边分离边电灼硬脑膜止血，同时以气钻或电钻磨除蝶骨嵴外侧，逐渐深达蝶骨小翼，此过程可切断肿瘤的颈外颅底方面的供血，使外侧型肿瘤变软、缩小、出血减少。然后以蝶骨嵴为中心，弧形切开硬脑膜，打开外侧裂池释放脑脊液使脑组织塌陷，从而扩大手术空间。此入路的优点有：距病变部位最近；磨除蝶骨嵴及其增生的骨质，减少术中出血，减少复发；脑组织牵拉轻，术后反应轻；便于硬膜内外联合操作。 　　内侧型肿瘤位置近中线，且与颈内动脉、大脑中动脉、视神经等关系密切，需要充分的暴露是手术肿瘤全切的基础。颅眶颧入路的范围扩大到包括眶外侧壁及颧弓，通过切除眶缘、眶外侧壁及颧弓等结构，颞肌充分向下牵开。在颅底形成宽阔的操作空间，其优点：从骨窗到蝶鞍的距离最近[3]；显露良好、视野开阔、周围解剖关系清晰；便于先处理肿瘤基底、早期阻断来自颅底供血；手术视野平面低、能减少对脑组织的牵拉。Alaywan[4]认为颅眶颧入路无论达到颈内动脉－视交叉交汇点，还是基底动脉分叉点，其视角均明显增大。

　　3.2 肿瘤切除   

　　在显微镜下，沿蛛网膜界面仔细分离，避免损伤周围脑组织和血管结构，对于小型肿瘤切除较为容易，对于大中型肿瘤，应考虑分块切除、超声吸引瘤内切除，但之前要反复电凝肿瘤基底，阻断肿瘤血供是手术成功的关键。本组13例外侧型肿瘤达到全切除。对于内侧型肿瘤，其血液供应来自颈内动脉，应反复电凝烧灼肿瘤基底，分离肿瘤与硬脑膜的粘连，离断肿瘤生长点，减少血供。如肿瘤较大，无法直接接触其基底部，需先切除肿瘤的前外侧部，再沿蝶骨小翼边切除肿瘤边离断基底。肿瘤主体切除后，鞍旁或鞍上的肿瘤可松动或包膜下陷，然而，有些重要的血管及神经常埋在残瘤内或贴其表面。如无蛛网膜间隔，则不能将残瘤由动脉壁上分割下来。如肿瘤侵及海绵窦壁，可用剥离子将其剥下，侵入窦腔者，磨除前床突，要避免损伤颅神经，有时只能姑息性切除肿瘤。颅底缺损者，给予重建颅底。 　　本组病例经过选择合适的手术入路及切除方式，术中熟练掌握术区解剖及显微手术操作，使肿瘤全切率提高，术后预后好，效果良好，值得临床推广。

【参考文献】   　[1]王忠诚. 神经外科学 [M]. 武汉: 湖北科学技术出版社, 1998:470-471.

　　[2]郭欢欢,周良辅.蝶骨嵴脑膜瘤治疗的进一步探讨[J].中华外科杂志,1994,32(12):740-742.

　　[3]朱贤立, 朱先理, 赵洪洋, 等. 翼点入路技术改进及其在显微神经外科的应用[J].中国临床外科杂志,1999,4(1)1-4.

　　[4]ALAYWAN M, SINDON M .Fronto-temporal Approach with Orbito-zygomatic Removal:Surgical Antomy[J].Acta Neurochir(S0001-6268),1990,104:79-79.