回盲部结核74例的诊断与外科治疗

作者：杨维良　张好刚　迟强　王夫景    作者单位：哈尔滨医科大学附属第二医院　普外科　

【摘要】  目的：总结回盲部结核的诊断与外科治疗经验。方法：回顾性分析我院手术治疗回盲部结核74例的临床资料。结果：钡剂灌肠透视确诊率63.8%（30/47）；纤维结肠镜检＋活组织检查确诊率为100%（74/74）。回盲部结核术前确诊率低为68.9%（51/74）。术前非静止期结核给予抗结核药物治疗。53例行右半结肠切除术（彻底切除病变肠段）；15例行回肠末段与横结肠吻合的捷径手术；6例行回肠末段造瘘术。68例切口一期愈合，6例切口感染，经1~3周换药痊愈。结论：回盲部结核需应尽早明确诊断，与回盲部癌相鉴别；积极的手术治疗，配合系统的药物治疗，预后良好。

【关键词】  结核，胃肠·诊断·外科治疗

  Diagnosis and surgical treatment of tuberculosis in ileocecal junction in 74 cases

    YANG Wei-liang, ZHANG Hao-gang, CHI Qiang, WANG Fu-jing

    Department of General Surgery, Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University（Harbin 150086, China）

    【ABSTRACT】 Objective: To summarize experience of diagnosis and surgical treatment of tuberculosis in ileocecal junction. Methods: Clinical data of 74 cases of tuberculosis in ileocecal junction were analysed retrospectively. Results: Clinical manifestations consisted of chronic abdominal pain（87.8%）, right lower abdominal mass（95.9%）,low fever、emaciation and anemia（36.5%）, alternation of constipation and diarrhea（39.2%）.Diagnosis rate of barium enema was 63.8%, colonoscopy and biopsy was 100%. Diagnosis rate before operation was 68.9%（51/74）. In 74 cases, 53 cases performed right hemicolectomy, 15 cases performed anastomosis of end of ileum and transverse colon, 6 cases performed building fistula of end of ileum. Conclusion: Tuberculosis in ileocecal junction should be diagnosed early and   be identified with cancer of ileoceum. Good prognosis depend on positive surgical treatment and systematic medicine treatment.

    【KEY WORDS】 Tuberculosis, gastrointestinal· Diagnosis·Surgical procedures, operative

    　　肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。20世纪60、70年代肠结核比较常见，80、90年代已较少见。近10年我国发病率较低，但在发展中国家仍较高。肠结核可发生于空肠、回肠、升结肠、横结肠、降结肠、回盲部，其中以回盲部（以回盲瓣为中心，包括盲肠、阑尾、回肠末段和升结肠起始部各10 cm以内称为回盲部）多见，值得关注的是回盲部结核易与回盲部癌相混淆，也可被误诊、误治。我院1976—2006年共诊治74例回盲部结核，总结报道如下。

    1　资料与方法

    1.1　一般资料　我院1976—2006年诊治74 例回盲部结核，按时间分为第一阶段（1976—1990年）52例和第二阶段（1991—2006年）22例。其中男32例，女42例，年龄18~70岁，平均年龄40岁。病程6个月~3年，平均1年6个月。87.8%（65/74）的患者有慢性腹痛的临床表现，36.5%（27/74）的患者低热、消瘦、贫血，74.3%（55/74）的患者有肺或颈淋巴结结核，39.2%（29/74）的患者出现腹泻便秘交替，95.9%（71/74）的患者体格检查时右下腹触及肿块，8.1%（6/74）的患者出现肠梗阻、肠穿孔等并发症。

    1.2　实验室检查　74例均有不同程度贫血，42例红细胞沉降率增加。51例行旧结核菌素（old tuberculin，OT）或纯化蛋白衍生物（purified protein derivative，PPD）试验，阴性7例（13.7%）、阳性23例（45.1%）、强阳性21例（41.2%）。钡剂灌肠透视47例，30例（63.8%）为回盲部结核，11例（23.4%）回盲部占位病变，6例（12.8%）回盲部肿瘤。37例行纤维结肠镜+活组织检查，均为结核（100%）。42例行腹部B超，25例行腹部CT，均为占位性病变，未能定性。

    1.3　术前诊断　回盲部结核51例，占68.9%（51/74）；回盲部占位11例，占14.9%（11/74）；阑尾周围脓肿6例，占8.1%（6/74）；回盲部癌6例，占8.1%（6/74）。

    1.４　治疗

    1.４.1　术前治疗  51例术前根据病情分别选用异烟肼、利福平、乙胺丁醇和链霉素等，2药或3药联合。1985年前多为链霉素、异烟肼联合应用，3例造成链霉素中毒性耳聋。1985年后弃用链霉素，多采用异烟肼300 mg＋生理盐水500 mL静脉点滴，连用15 d；利福平片口服，每天3次，每次150 mg，连服15 d。23例全身结核症状不明显（表现为肺陈旧结核病灶），术前未应用抗结核药物。

    1.４.2　手术治疗　本组53例行右半结肠切除术（彻底切除病变肠段）、末端回肠与横结肠端端或端侧吻合；15例病变炎症浸润广泛而固定，先行末段回肠与横结肠侧侧吻合，6个月后二期切除病变肠段，行末段回肠与横结肠端端或端侧吻合；3例因急性肠梗阻、3例因急性穿孔弥漫性腹膜炎行回肠末段造瘘， 6个月后再切除病变肠段及瘘口，行回肠横结肠端端吻合术。

    2 　结果

    　　术前诊断正确率为68.9%（51/74），误诊率为31.9%（23/74）。术前治疗51例中3例因使用链霉素造成中毒性耳聋，其余治疗效果较好，结核症状和体征改善。术后68例切口一期愈合，6例腹部切口感染，经1~3周换药等措施痊愈。

    3　讨论

    3.1　发病机制　肠结核好发于回盲部，主要是因为进入回盲部的肠内容物停留时间较长，而且这部分肠管逆蠕动较强烈，容易引起局部组织机械性损伤，使肠道内的结核杆菌有充分的时间和机会接触肠黏膜而发生感染［１］。回盲部结核杆菌经吞食后沿肠管的淋巴系统进入绒毛内的中央淋巴管，隐藏在黏膜深面，开始炎症过程。侵犯到固有层、黏膜下层、肌层的结核菌进入Peyer集合淋巴结，形成含有上皮和淋巴组织的结核结节，并连接到肠系膜淋巴结［２］。结核结节增大常伴有干酪样坏死，影响邻近肠管血供而致局灶性坏死。坏死组织脱落形成小溃疡，融合增大成潜行溃疡，边缘不规则逐渐发展扩大。修复过程中大量纤维组织增生、肠管环形瘢痕挛缩使肠管狭窄，可引起肠梗阻。由于溃疡型结核病变发展缓慢，受累肠段与周围组织紧密粘连，如若为慢性穿孔，多可形成腹腔脓肿或肠瘘。若患者的免疫力强，入侵细菌毒力低，病变多局限于盲肠及回肠末段，形成增生性病变。

    3.2　肠结核病理分型　1）溃疡型。此型肠结核较多见，常为潜行性溃疡，底部有干酪性物质，其下为结核性肉芽组织。溃疡可发生穿孔并弥漫性腹膜炎、局限性脓肿或肠瘘［３］。病变坏死为主，溃疡型肠结核患者常有活动性肺结核。2）增生型。回盲部结核可累及升结肠或盲肠，肠壁显著增厚变硬，黏膜可有小溃疡或息肉样肿块。大量的结核肉芽肿和纤维组织增生，导致肠壁局限性增厚和变硬，有息肉或瘤样肿块突入肠腔使肠腔变窄，引起肠梗阻［１，4］。增生型肠结核多无明显的肺部病变，即使有肺结核也多属静止状态。

    3.3　诊断　诊断回盲部结核的过程中应考虑如下几点： 1）肠外结核病灶，主要是肺结核，多属于静止状态。2）增生型结核无毒血症状。3）腹痛、腹泻、便秘等消化道症状。4）右下腹压痛、肿块或原因不明的肠梗阻。5）活动期结核，可出现血沉增快。结核菌素试验阳性对诊断有参考价值。6）X线钡餐与钡剂灌肠透视可显示肠管激惹征及充盈缺损和狭窄征象，回盲部有不规则充盈缺损，近段肠管扩张，盲肠变形、挛缩、狭窄、升结肠缩短。7）纤维结肠镜检查是目前诊断回盲部结核较为有价值的方法，内镜可明确病变性质与范围，可见溃疡或肉芽，并能取活组织做病理组织学检查，对诊断有重要和肯定价值［５-７］。对增生型的结核，因大量结核性肉芽组织形成和纤维组织显著增生，表现为增生性结节，呈铺路石样改变。8）腹部B超、CT示回盲部肠壁增厚、黏膜紊乱、部分肠黏膜淋巴结肿大。9）如能取得病变标本，应用聚合酶链反应技术对肠结核组织中的结核杆菌DNA进行检测，敏感性达75.0%，特异性达95.7%［８］。　　

    3.4　外科治疗　回盲部结核的手术适应证：1）急性穿孔形成弥漫性腹膜炎；2）慢性穿孔形成腹腔脓肿或肠瘘；3）伴有消化道出血，经非手术治疗无效；4）伴不完全或完全性肠梗阻；5）非肺结核活动期，回盲部病变局限；6）诊断尚不肯定，又不能除外回盲部癌。

    　　手术方式根据病情而定，原则上应彻底切除病变肠段，再行肠道重建术。增生型回盲部结核伴肠梗阻可行回盲部切除。如升结肠同时受侵犯，宜行右半结肠切除术，行回肠横结肠端端或端侧吻合术。近年来已开展腹腔镜辅助下行回盲部切除术取得良好效果［９］。如回盲部病变炎症浸润广泛或急性穿孔局部炎症严重无法切除，为解除梗阻，可单行末段回肠与横结肠侧侧吻合（捷径手术）或行回肠末段造瘘术，待3~6个月后再行二期手术切除病变肠段、肠道重建术。无论采取何种术式，患者术后均需接受抗结核药物治疗3个月以上。

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