老年急腹症临床特点与诊治分析

作者：祝玉祥　章佳新　邵稳喜    作者单位：江苏省苏北人民医院　普外科

【关键词】  急腹症·老年人·诊断·治疗

　　急腹症是普外科的重要疾病，一旦延误诊断，治疗不当，将会严重危害患者健康，甚至死亡。老年急腹症患者大多并存其他疾病，且临床表现多不典型，误诊率可高达50% 以上，术后并发症较严重、病死率高。我院2002年1月—2007年1月共收治60岁以上老年急腹症患者480例，总结报道如下。

    1　资料与方法

    1.1　一般资料　2002年1月—2007年1月我院共收治60岁以上老年急腹症患者480 例，其中男278例，女202例。年龄60～87岁，平均年龄73.5岁。急性阑尾炎155例，急性胆囊炎、胆石症、胆管炎107例，肠梗阻88例(其中粘连性肠梗阻42例，肠肿瘤18例、乙状结肠扭转6例、粪石阻塞9例、不明原因梗阻13例)，胃十二指肠溃疡、胃癌穿孔52例，急性胰腺炎46例，嵌顿性腹股沟疝18例，急性肠系膜血管闭塞6例，肝癌破裂内出血4例，脾破裂、脾梗塞2例，麦克尔憩室炎穿孔2例。70.8%（340/480）的患者并存其他疾病，分别为高血压121例(25.2%)，冠心病69例(14.3%)，慢性支气管炎76例(15.8%)，肾功能不全20例(4.1%)，糖尿病38例(7.9%)，慢性尿路感染、前列腺肥大16例(3.3%)。发病至就诊时间3 h～4 d，平均1.7 d。93.1%（447/480）的患者腹痛、腹胀，59.8%（287/480）的患者恶心、呕吐，14.2%（68/480）的患者神志模糊、四肢湿冷、血压下降，4.6%（22/480）的患者入院时已出现休克，22.1%（106/480）的患者体温≥38.0℃，85.2%（409/480）的患者有腹部压痛，24.8%（119/480）有反跳痛，21.9%（105/480）的患者腹肌紧张。

    1.2　实验室检查　血常规检查：210例患者WBC≥10×109 L-1，411 例患者中性粒细胞≥0.70；X线检查有气腹者6例，肠胀气合并液平者21例。360例行腹部B超检查，阳性率72%；76例行CT检查，阳性率88%；40例行腹腔镜探查，阳性率100%。

    1.3　治疗方法　有并发症者术前给予适当纠正，发生休克者立即抢救。对于下列情况者行急诊手术：1）腹腔内病变严重者；2）有进行性内出血征象者；3）腹腔内空腔脏器穿孔者；4）肠梗阻疑有血运供应障碍，有绞窄坏死者；5）突发性剧烈腹痛，病因不明者。480例中急症手术治疗423例，保守治疗57例。其中阑尾切除术139例，阑尾脓肿引流术10例，胆囊切除术96例（包括胆总管切开引流19例），胃、十二指肠溃疡穿孔修补41例，胃癌根治5例，肠梗阻切开减压复位20例，嵌顿疝松解手术18例，肠粘连松解35例，结、直肠癌根治术17例，绞窄性肠梗阻行肠切除手术19例（急性肠系膜血管闭塞行肠切除术4例），肠扭转复位6例，因肿瘤广泛转移仅取活组织检查后行单纯造口术4例，胰腺炎手术5例，肝癌破裂局部切除4例，脾切除2例，麦克尔憩室切除2例。其中40例在腹腔镜下完成。

    2　结果

　　手术证实，术前误诊25例，误诊率为5.9%。术后并发症发生率为21.0%（89/423），分别为肺部感染35例，水、电解质紊乱18例，切口感染15例，腹腔感染9例，切口裂开6例，深静脉血栓6例。给予相应处理后均恢复正常。术后死亡18例，均为多器官功能衰竭。平均住院l4 d。40例行腹腔镜手术，均确诊；完成手术35例，成功率达87.5%；术后无严重并发症及死亡病例，平均住院时间为8 d。

    3　讨论

    3．1　老年急腹症的临床特点　老年急腹症患者，临床特点既有急腹症的普遍特点，又有独特性。1）临床表现不典型。老年患者对腹痛敏感性差，伴有糖尿病的老年患者感觉功能减退更为明显，因此，发生急腹症时，患者常呈现临床症状、体征与病理变化不平行的独特现象。老年急腹症患者由于机体反应低下，局部症状少，全身症状一般也较轻［１］。有的患者腹腔已有明显的化脓感染，发热却不明显；发生腹膜炎时，不一定引出典型的腹膜刺激征，有可能延误诊断，丧失抢救良机。为此，建议症状不典型的老年急腹症患者早期住院治疗，以便随时观察病情变化。2）病情变化快。老年患者体质虚弱，脏器发生退行性变，各种屏障功能明显减弱，机体免疫功能和抗感染能力下降，因而病情变化快，全身感染中毒症状较重［２］，病情凶险，患者会迅速发生休克、多器官功能衰竭，甚至死亡。3）病因与青壮年不同。老年急腹症常见原因为胆道疾病、急性阑尾炎、肠梗阻、溃疡病急性穿孔和急性胰腺炎。本组中6例非结石性急诊胆囊病例为胆囊扭转、胆囊穿孔等。由恶性肿瘤引起的老年急腹症明显高于青壮年。闭孔疝、血管性急腹症（腹主动脉瘤破裂，肠系膜血管阻塞）等疾病明显增多。某些老年急腹症同时并存两种外科疾病［３］，如结肠癌并存急性阑尾炎等。4）并发症多。老年急腹症患者多同时伴有多种疾病，常造成症状重叠，掩盖急腹症的体征，增加了诊断和治疗的复杂性。老年急腹症患者术后最常见的是肺部并发症，其次是心血管并发症。术后多系统器官功能衰竭常是老年急腹症治疗最棘手的问题［4］，本组18例死于术后多系统器官功能衰竭。

    3．2　老年急腹症的诊断　常见的外科急腹症包括急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性肠梗阻、胆石症、急性胰腺炎等。除详细了解病史体征外，还必须进行必要的辅助检查。1）螺旋CT。螺旋CT短时间内即可完成大范围扫描，无创且可重复检查，是急腹症理想的影像学检查方法。研究表明CT对包括炎症性疾病、肿瘤、血管性疾病、外伤性疾病等原因所致急腹症的诊断是一种敏感、准确的手段［５］。螺旋CT不受腹腔积气、肠管扩张、积液稠厚或包裹的影响，能清晰显示肝、脾、肾、后腹膜，帮助诊断与指导治疗。2）腹部B超。B超对肝、胆、胰、脾、肾等实性脏器有较高的敏感性，对诊断子宫、附件及宫旁有无异常肿块，腹腔有无游离液体等亦迅速可靠。但B超会因腹腔积气、积液稠厚而造成假阴性结果［６］。3）腹腔穿刺术。腹腔穿刺术对诊断急腹症有着非常重要的诊断价值，根据腹腔穿刺抽出的物质的性质、量、气味、颜色以及化验检查结果指导判断急腹症的病因、病理。另外，部分症状和体征不典型的患者有时只有通过开腹探查才能明确诊断。随着腹腔镜技术的提高，其及时确诊和早期手术治疗急腹症的价值也得到公认［７］。腹腔镜能准确鉴别急性阑尾炎、急性盆腔炎、急性胆囊炎、消化道溃疡穿孔、肠系膜缺血性坏死，特别对急性胰腺炎的诊断及其病情能做出准确判断，从而及时调整治疗方案。大部分患者可在镜下完成手术，不需要手术处理的患者则避免了不必要的开腹探查［８］。

    3．3　老年急腹症的治疗　老年人生理机能下降，抗感染能力差，极易发生酸碱、电解质紊乱及感染性休克，且并发症与急腹症相互影响，使病情复杂，治疗更加棘手，甚至危及生命。对存在并发症的患者需在治疗急腹症的同时干预并发症，如控制血压、血糖，纠正酸中毒及电解质紊乱［９］。围手术期的良好处理对于提高治疗效果起主要作用。患者年龄本身不是手术治疗的危险因素或导致死亡的原因，关键在于患者各器官及组织功能状态是否良好。高血压、冠心病患者术前需将血压控制在一定水平。术前进行肺功能评价和动脉血气分析是了解呼吸系统功能和内环境稳定的重要方法。有呼吸道并发症的患者,应尽快清理呼吸道，给予抗生素并维持血中有效浓度。控制呼吸道感染、控制血糖水平、纠正水电解质平衡紊乱、改善营养状况，都是老年急腹症的围手术期至关重要的治疗措施。老年急腹症手术风险大，应果断决策以赢得最佳手术治疗时间。只要患者情况能够耐受手术，就应进行手术治疗。临床表现较典型、无明显并发症、耐受能力较强的患者，应考虑尽早手术治疗；临床表现轻微，并发症较多、较重者，首先积极治疗并发症，充分做好手术前准备，争取有利时机再行手术治疗［１０］；临床表现危重、并发症较多者，不宜强行手术。老年急腹症再次手术将大大增加患者死亡率。

　　重视老年人急腹症个体化术式选择。老年急腹症需急诊手术者占60%～85%。选择手术治疗，不仅要注意局部病变情况，更要细致分析周身状态和重要脏器的功能，有无并发症，预计手术范围的大小及必要性等。需急诊手术者，应不失时机地尽早手术。大出血、血管栓塞、重症急性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、肠扭转等患者应立即手术；早期腹膜炎、非绞窄性肠梗阻、急性阑尾炎等患者可进行适当准备后手术，不能因明确病因而做过多检查耽误最佳治疗时机。

　　腹腔镜手术创伤小，全身应激反应轻和对免疫系统影响小。高龄患者的腹腔镜手术应由操作熟练和经验丰富的医师进行，从而缩短手术时间，减轻手术对患者的损伤，加快术后康复，减少并发症［１１］。本组40例腹腔镜探查后行胃十二指肠溃疡修补、胆囊切除、肠粘连松解、阑尾切除手术，成功率87.5%。

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