普通外科危重患者床旁连续血滤应用体会

　　作者：涂永久，梁萌，陈战，刘冬，黄军利，李锐    作者单位：（解放军174医院普通外科，福建 夏门 361003）

　　【摘要】  目的 探讨床旁连续性血滤治疗普通外科危重症的疗效。方法 2001年5月～2007年12月在我院住院治疗的普通外科危重症患者24例,通过床旁连续性血滤治疗,观察血滤前后肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素6（IL6）含量的变化。结果 全组成活21例，血滤前血清TNF和IL6水平明显高于正常对照组和血滤后血TNF和IL6含量(P<0.01)。结论 床旁连续性血滤治疗普通外科危重症，能改善危重患者的内环境，减轻全身炎症反应及多脏器功能衰竭，继而提高救治成功率。

　　【关键词】  创伤；血滤;治疗；肿瘤坏死因子；白细胞素6

　　Application of bedside continuous blood hemofiltration in critical surgical patients

　　TU Yongjiu，LIANG Meng，CHEN Zhan,et al.

　　（The 174th Hospital of PLA，Xiamen  361003，China）     　　Abstract：  Objective  To investigate the effect of bedside continous blood hemofiltration in critical surgical patients.Methods  Twentyfour cases of critical general surgical patients were treated with bedside continuous blood hemofiltration between May 2001 and December 2007.The contents of TNF and IL6 before and after blood hemofiltration were compared .Results  Among the 24 cases,21 patients survived.The contents of TNF and IL6 before blood hemofiltration were significantly higher than that in the control group and after blood hemofiltration(P<0.01).Conclusion  In critical surgical patients,bedside continuous blood hemofiltration can improve its internal environment,reduce its systemic inflammatory response syndrome and multiple organ dysfunction syndrome,then raise the achievement ratio of remedy.    　　Key words:trauma;blood hemofiltration;treatment;TNF;IL6    　　普通外科创伤、大出血、大手术后及一些危重患者往往会发生全身炎症反应综合征、多器官功能不全等严重并发症，给临床救治带来一定的困难。随着连续性血液净化技术(continuous renal replacement therapy，CRRT) 的不断提高与完善，CRRT已成为危重患者治疗的一种重要手段，其临床应用范围从最初的急性肾功能衰竭，扩展到各种临床上常见的危重病。现将我科2001年5月～2007年12月住院的24例床旁连续血滤患者资料作一回顾性分析,以探讨CRRT在普通外科危重病人中的疗效。

　　临床资料

　　1  一般资料    　　本组男性17例,女性7例;年龄18～72岁，平均43岁。损伤原因：道路交通伤11例，坠落伤2例，刀刺伤2例。失血性休克6例,创伤性休克9例，肠梗阻2例，感染性休克3例，感染性血栓性静脉炎1例，急性重症胰腺炎3例。其中合并肺部挫伤6例，并发急性肾功能衰竭（ARF）12例，诊断符合1992年全国肾脏病会议制订的ARF诊断标准。全部病人均需呼吸机辅助呼吸。对照组:25例(男性15例,女性10例)，年龄28～53岁，平均（40.5±12.6）岁,均为我院健康体检者。

　　2  治疗及转归    　　积极治疗原发病，及时纠正心力衰竭、呼吸衰竭、低血压、酸中毒,积极抗感染治疗,并维持水电解质酸碱平衡等。全组治愈21例(87.5%),死亡3例(12.5%)。1例死于上消化道出血伴凝血功能障碍，1例死于胰腺炎伴弥漫性血管内凝血（DIC），1例死于呼吸衰竭。

　　3  血滤前后肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素6（IL6）含量及血气分析、血生化及肾功能的变化    　　分别于血滤前及血滤1、3、7天后抽血查TNF、IL6含量、血气分析、血生化及肾功能。血滤前血清中TNF和IL6水平明显高于对照组和血滤后(P<0.01)，血滤后血清中TNF和IL6水平与正常对照组比较无显著性差异(P>0.05，见表1），血气分析情况明显改善，氧合指数有显著性差异(P<0.05，见表2）；血生化及肾功能情况明显改善，血K＋ 、Cr2+有显著性差异(P<0.05，见表3）。

　　4  血滤治疗    　　利用美国Barter连续性血液净化装置BM25,所有患者均在床旁持续行静脉静脉血液滤过(CVVH)。每例患者做3～8次,每次8～14小时,最长时间连续15天，每日液体交换量40～50L。常规使用肝素抗凝,有出血倾向者不用抗凝剂。根据凝血指标调整肝素使用量,并根据中心静脉压（CVP）调整置换液流量。静脉通路为锁骨下静脉。

　　表1  正常对照组与血滤前、后TNF、IL6含量（略）

　　与血滤前比较:*P<0.01;与对照组比较:#P>0.05

　　表2  对照组与血滤前、后血气分析（略）

　　与血滤前比较:*P<0.05;与对照组比较：#P>0.05

　　表3  对照组与血滤前、后血生化及肾功能（略）

　　与血滤前比较:*P<0.05;与对照组比较:#P>0.05

　　讨论    　　普通外科创伤、大出血、大手术后及一些危重患者除出血外,细胞外液迅速转移到受伤部位,并存积于体腔及深部组织,其结果往往是水电解质及酸碱平衡的失衡。危重患者由于血管内皮细胞损伤而导致血管通透性异常升高,大量液体渗漏到血管外,难以维持有效循环血量,因此超量输液常不可免，全身性水肿的发生率很高，其原因是:(1)失血失液多，需要补充的液体量多;（2）无菌性或感染性炎症反应严重，大量液体积聚体内，渗入组织间隙，不能参与血液循环。虽然输入大量液体，其有效循环血量未必足够。如果短时间内大量快速输入的液体积聚在大静脉，右心、肺循环中，则造成肺循环超负荷，引起肺水肿、心肺功能障碍、低氧血症和酸中毒，势必会造成全身软组织水肿和内脏弥漫性水肿，胸腔、腹腔、心包腔大量积液［1］。本组12例并发ARF,6例合并肺部挫伤。重危病人经过创伤及大手术后，由于早期促炎细胞因子所产生的一系列连锁反应，使大量的继发细胞因子和炎症介质释放,从而导致全身炎症反应综合征(SIRS）和多器官功能障碍综合征(MODS)［2］。连续性肾脏替代治疗(CRRT) 方法是危重病的主要治疗措施之一,能较好地解决水电解质酸碱平衡稳定、抗生素应用、营养补充等问题,通过选择不同的滤器、不同的肾脏替代治疗方法,有效地清除大、中、小分子炎性介质和毒素,理论上是一项非常有效的治疗方法。    　　目前持续血液滤过在临床治疗中得到迅速广泛的推广,在应用治疗时应如何确定持续血液滤过治疗肾脏替代治疗以外的适应证，哪些病人将从血液滤过治疗中受益,仍有待进一步研究明确。本组24例均为全身中毒症状严重或伴有严重心、肺、肾等并发症的患者，通过持续血液滤过，患者体温能很快控制在正常范围，由于液体过多引起的并发症亦能迅速得到控制。    　　连续血滤治疗的核心是清除炎症因子,通常对TNF和IL6进行检测加以对比。本研究对照组及血滤后1、3、7天TNF和IL6的水平进行检测与对照组比较相差不显著，但与血滤前对比相差非常显著(P<0.01)。随着血滤次数增多，TNF和IL6含量逐渐降低。有作者提出TNF水平的监测可视为动态观察外科危重症严重程度的重要指标，它与SIRS、MODS之间都有密切关联［3］。从本研究还可以观察到氧合指数及血钾、血肌酐水平通过血滤有明显改善，与血滤前比较相差显著。    　　在连续血滤过程中应常规使用肝素抗凝,有出血倾向者不用抗凝剂。根据凝血指标［凝血酶时间（PT）或凝血酶国际标准化比值延长2～3倍］调整肝素使用量,并根据CVP调整置换液流量。由于肝素抗凝而继发的出血现象，在血液滤过过程中需用肝素抗凝,并在冲洗管路中也不可避免地应用肝素。对策是尽量采用低分子肝素,可以减少出血的风险。如果一旦出血,可用等量的鱼精蛋白中和处理,效果非常好。危重病人应尽早进行床旁血滤。持续血液滤过尤其是置换量大时,营养物质丢失较多,需适当增加能量、蛋白质、氨基酸、微量元素等的补充;血液滤过对不同药物有不同的清除作用,应根据具体的置换量调节药物用量,以免影响药效［4］。    　　血液滤过治疗的主要目的是为了清除血液中的有害物质。其作用原理是以对流及部分吸附清除为主,不同物质被清除的方式不同,小分子物质如尿素氮、肌酐、尿酸以弥散清除效果好,而中大分子如多肽、白细胞介素及肿瘤坏死因子等则以对流及吸附清除效果好［5］。因此了解各种治疗模式对物质的清除原理,根据临床的需要选择恰当的治疗模式非常重要。

【参考文献】  　 ［1］黎沾良.外科危重症处理的进展［J］.中华急诊医学杂志,2004，13（10）：653-654.

　　［2］Wilson PG,Manji M,Neoptolemos JP.Acute pancreatit as a model of sepsis［J］.J Anti Microb Chemother,1998,41（1）:51-63.

　　［3］张延祥，李松林，沈海滨.连续血液净化在外科危重症的应用［J］.中华急诊医学杂志,2006，15（6）：555-557.

　　［4］李宁,虞文魁.连续血滤在重症胰腺炎治疗中的作用［J］.肝胆外科杂志,2006,14（3）：164-165.

　　［5］黄洁平,邓行江,李莉,等.连续静-静脉血液滤过对多脏器功能障碍综合征患者炎症介质的影响［J］.中华急诊医学杂志,2003,12(2):89-91.