脾-腔人工血管架桥联合贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症疗效观察
发表时间：2009-09-22 浏览次数：755次
作者：党晓卫 作者单位：郑州大学第一附属医院 普通外科 （河南 郑州 450052）
【关键词】 脾-腔分流术 断流术 高血压 门静脉
脾-腔架桥术是切除脾脏后通过脾静脉转流门静脉系统血液，从而达到降低患者门静脉压力、控制和预防上消化道出血的目的。我院采用脾-腔架桥联合贲门周围血管离断术治疗86例门静脉高压症（portal hypertension，PHT）患者，总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998年6月—2005年6月，我院采用脾-腔架桥联合贲门周围血管离断术治疗86例PHT患者，男48例，女38例，年龄16～64岁，平均年龄（38.6±6.8）岁。病程3个月～10年，平均（3.5±0.8）年。肝炎后肝硬化66例（乙型肝炎后58例，丙型肝炎后8例），自身免疫性肝炎后肝硬化14例，不明原因肝硬化6例。患者主要表现：食管-胃底静脉曲张86例（其中呕血或黑便78例），脾肿大86例，乏力81例，食欲减退80例，腹水36例，轻度黄疸26例。肝功能Child A级46例，B级40例。患者于术前和术后10天分别取静脉血检测白细胞和血小板计数。
1.2 手术方法 患者平卧位，腰下垫高，取左肋缘下弧型切口入腹腔。探查肝、脾等腹腔脏器。经胃网膜右静脉测量自由门静脉压力（free portal pressure, FPP）。常规行贲门周围血管离断术并切除脾脏，将脾动、静脉连同胰腺尾体部一起游离并向前右方翻起，同时切断、结扎胰胃皱襞中的曲张静脉，自结肠系膜戳孔穿出，游离出2 cm左右的脾静脉残端以备吻合。剪开十二指肠升部左侧的后腹膜及屈氏韧带，将十二指肠向右上方牵拉，游离出下腔静脉。取直径0.8 cm的带环人工血管，剪取合适的长度，采用间断、褥式、外翻缝合法行脾静脉-下腔静脉-人工血管架桥（人工血管与脾静脉行端-端吻合，与下腔静脉行端-侧吻合）。架桥完成后复测FPP。
1.3 疗效判断 良好：临床症状消失，无再发上消化道出血或食管-胃底曲张静脉消失，肝功能Child A级。好转：临床症状减轻或缓解，无再发上消化道出血或轻度食管-静脉曲张，肝功能Child B级。无效：症状未消失、加重或再发上消化道出血，肝功能Child C级。
1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0统计分析软件，计量资料数据用x±s表示，两样本均数之间比较用t检验；分类变量之间采用χ2检验。α=0.05为显著性检验水准。
2 结果
2.1 各项指标手术前后变化情况比较 手术前后血小板、白细胞、FPP及Child分级变化情况见表1。
2.2 手术并发症及治疗情况 发生并发症者16例，其中发热8例，肝性脑病3例，人工血管血栓形成2例，均治愈。腹腔感染2例，治愈1例，死亡1例；应激性溃疡1例死亡。有56例患者术后获得随访，随访时间3个月～6年，良好36例（64.3%），好转14例（25.0%），总有效率89.3%（50/56），复发3例，死亡3例，彩色多普勒检查46例，其1年人工血管通畅率为 95.6%（44/46）。36例术前有上消化道出血史的患者，于术后6个月～1年行纤维胃镜检查，食管-胃底静脉曲张基本消失或减轻。
3 讨论
PHT外科治疗的主要目的是控制或预防食管-胃底曲张静脉破裂所致的大出血。其手术方式有多种，临床上主要根据PHT的病因、肝脏的储备功能、门静脉系统主要血管的可利用情况以及医师的操作技能选择具体的手术方法。近年来，断流加分流的联合手术在临床上应用日渐增多，此术式既能达到制止特殊部位自然分流导致的出血，又能适当缓解过高门静脉压力的目的［１］。蔡景修等［２］采用选择性远端脾-腔静脉分流术治疗60例门静脉高压症患者，效果比较满意，消化道再出血发生率和肝性脑病发生率均为5.0%，5年生存率为71.7%～77.8%。本组患者采用脾-腔架桥联合门-奇周围血管离断术，术后患者FPP平均下降（6.6±1.2）cm H2O（P<0.05），血小板和白细胞计数恢复正常（P均<0.05），手术前后肝功能无明显变化（P>0.05）。对56例进行了3个月～6年的随访，良好36例，好转14例，总有效率89.3%（50/56）,复发3例，死亡3例，人工血管通畅率为 95.6%（44/46）。其中36例术前有消化道出血史的患者，于术后6个月行纤维胃镜检查，食管-胃底静脉曲张基本消失或减轻。因此,脾-腔架桥术在降低门静脉压力和控制上消化道出血方面达到了与其他分流术同样的效果，且可消除患者脾功能亢进［３］。
对确诊为门静脉高压症并发食管-胃底静脉曲张破裂患者，同时存在脾脏中重度肿大伴功能亢进、超声检查脾静脉直径＞1.0 cm者，可行脾-腔人工血管架桥术。当行门静脉-下腔静脉或肠系膜上静脉-下腔静脉人工血管架桥术困难时，也可选用本术式［３］。术中在处理脾门时注意保护脾静脉，其残端（即胰尾侧）用无创血管钳钳夹，同时注意保护好胰腺，勿损伤胰尾。沿胰腺后方的自然间隙充分游离胰尾体，创面仔细缝扎，以减少淋巴瘘的发生。架桥时先进行人工血管-下腔静脉端侧吻合，后行脾静脉-人工血管端端吻合。为防止脾静脉血栓形成，在切除脾脏之前（脾静脉回流尚未阻断时），可向脾髓内注入肝素盐水适量；或当缝合完第二个吻合口后，在未作结之前，放开钳夹脾静脉的无创血管钳，靠脾静脉血液的冲力将其内可能形成的血栓冲出，并快速向脾静脉内注入肝素盐水。本组患者20例术中发现脾静脉血栓形成，经上述方法处理后，未再出现脾静脉血栓形成，人工血管均通畅。剪取的人工血管长度要适中，要求吻合完毕后人工血管两侧吻合口有一定的松弛度，本研究使用的人工血管长度为6～8 cm。血管吻合采用间断、褥式、外翻缝合法，待吻合完毕，一并作结，这样不仅视野广阔、清晰，且操作方便、稳妥，能确保针距、边距和跨距均匀、平展。架桥完成后，一定要将胰腺包膜与横结肠系膜妥善固定，并封闭结肠系膜裂孔，防止胰腺回复原位牵拉吻合口和疝的发生。最后需要说明的是：对青少年患者，若脾脏轻度肿大，脾功能亢进不严重者，一般不选用该术式，可行脾动脉结扎、贲门周围血管离断及肠系膜上静脉-下腔静脉分流（肠-腔分流）术。
【参考文献】
[1] 高德明,马庆久.分流断流联合术治疗门静脉高压症现状[J].中国普通外科杂志,2003,12（6）:401-403.
[2] 蔡景修,董家鸿,顾红光,等.选择性远端脾腔静脉分流术治疗门静脉高压症[J].中华外科杂志,1998，36（6）:336-338.
[3] 党晓卫,许培钦,马秀现,等.脾-腔人工血管架桥术治疗布-加综合征72例分析[J].中国实用外科杂志，2004，24（12):724-726.
