无拉钩小切口行阑尾切除术临床体会
发表时间：2009-10-29 浏览次数：792次
作者：王凯民 姜喜远 李敏 李铉洙 王雪松 王广义 作者单位：吉林大学第一附属医院 普通外科 （吉林 长春 130021）
【关键词】 阑尾切除术·小切口·无拉钩
急性阑尾炎是外科常见病，也是最多见的急腹症，原则上急性阑尾炎一经确诊，应尽早作阑尾切除术。目前临床上应用的方法有：传统的阑尾切除术、小切口阑尾切除及腹腔镜阑尾切除。解放军第二○八医院自2004年以来采用无拉钩小切口行阑尾切除术，疗效满意，总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集中国人民解放军第二○八医院2004年2月—2007年2月确诊为阑尾炎的患者206例，男120例，女86例，年龄5～78岁，平均年龄41.5岁，病程3 h～1 d，伴发热82例，均低于38 ℃，180例WBC均升高。病理类型:急性单纯性阑尾炎142例，急性化脓性阑尾炎64例。
1.2 手术方法 206例患者均采用连续硬脊膜外腔神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，选脐与髂前上棘连线中、外1/3交界处，或腹部压痛点最明显的部位，沿皮纹取斜形切口长约2～2.5 cm，切开皮肤、皮下脂肪层，皮肤拉钩沿切口缘牵开，切开腹外斜肌腱膜，以2把弯钳向两侧牵开，钝性分离腹内斜肌及腹横肌，以拉钩拉开，切开腹膜，以4把小弯钳提起腹膜并外翻（入腹后不使用拉钩），有渗出液或脓液用电动吸引器抽吸干净，手术台向左倾斜30°～45°［1］，以无齿卵圆钳延侧腹膜滑至回盲部，提起盲肠，改用2把小无齿镊沿结肠带向回盲部探索，在三结肠带汇同处寻找阑尾基底部［2］，于腹腔内以阑尾钳及组织钳交替钳夹阑尾至阑尾尖端，将阑尾提出腹腔外（若阑尾无法提出，可将右手食指或中指探入腹腔，凭手指的感觉分离阑尾周围组织粘连后，重复上述步骤提出阑尾），多可见充血水肿之阑尾，钳夹、剪断阑尾系膜，4号线缝扎，阑尾根部用4号线结扎浆肌层，切除阑尾，常规处理残端，再将阑尾根部脂肪垂覆盖阑尾残端或在盲肠壁上作浆肌层的荷包缝合，有脓液或阑尾穿孔时用1‰甲硝唑及生理盐水冲洗局部，吸净液体（化脓或穿孔不是小切口的适应证），腹膜连续外翻缝合后，全层一针缝合皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜。
2 结果
本组病例从切口到关腹缝合时间20～30 min，平均25 min。住院时间4～6 d，平均5 d，无腹腔及切口感染，一期愈合后切口均无明显瘢痕。
3 讨论
急性阑尾炎是腹部外科最常见的急腹症之一，治疗方法多种多样，包括传统切口阑尾切除术（切口5～7 cm［３］），小切口阑尾切除术（2～3 cm）,腹腔镜阑尾切除术（单孔拖出式阑尾切除术、二孔及三孔法阑尾切除术）等。传统的麦氏斜行大切口，因其切口大，损伤重，缝合残留线结多，较易感染及遗留瘢痕，现已很少使用。对比腹腔镜阑尾切除术，无拉钩小切口阑尾切除术有以下优点：1）避免了在硬膜外麻醉下气腹给患者带来的不适感，同时避免了气栓发生的危险。2）手术时间明显短于腹腔镜阑尾切除术。3）住院费用明显低于腹腔镜阑尾切除。本研究采取的小切口阑尾切除术对于慢性阑尾炎、急性单纯性阑尾炎、病史短的急性化脓性阑尾炎一般都可顺利完成；急性化脓性阑尾炎与周围组织有粘连者及部分坏疽性阑尾炎在术中可以手指分离粘连者同样可以顺利完成手术；但对于阑尾坏疽与周围组织粘连紧密及阑尾已穿孔者，需要术者在术前给予正确判断，改用常规手术切口，以免术中出现血管及肠管损伤。无拉钩小切口阑尾切除术虽然切口小、暴露不良，但由于腹膜外翻，并不会增加切口感染机会，本组患者未发生感染。
无拉钩小切口阑尾切除术的术式特点：1）不需使用拉钩。入腹时以4把小弯钳提起腹膜且外翻，并固定于皮肤保护巾上，寻找阑尾及切除阑尾过程中不使用拉钩，不但可以保护切口不被阑尾及腹腔渗出液污染，降低术后切口感染机会，而且可以避免切口被拉钩占据对术野的影响，更便于操作。2）线结少。全层一针缝合腹壁，减少了腹壁线结，降低了感染机会。3）切口小。切口一般为２～2.5 cm，较传统手术切口明显减小，手术创伤能减少到最低限度，使术后切口疼痛明显减轻。4）时间短。明显缩短手术时间，平均为20～30 min。该术式需要注意以下几点：1）术前需结合患者病史、体征及实验室检查，对病情做出准确判断，避免术中再次延长切口。2）掌握阑尾解剖特点及其与周围脏器组织的关系，在阑尾无显露的情况下，切勿盲目的用组织钳钳夹、扯拉肠管等粗暴操作。利用手指的触觉及阑尾的解剖位置找到阑尾（因切口被腹膜保护，故不会增加感染机会），顺手指方向钳夹阑尾，轻轻提起，轻柔的分离周围组织。3）对异位阑尾和坏疽性阑尾及阑尾寻找困难者，不要依赖小切口，要立即延长切口，暴露视野，以免因贻误时间及损伤解剖结构，增加患者痛苦。
【参考文献】[1] 陈绍礼.小切口一针缝皮法行阑尾切除术［J］.临床外科学，1996,4（6）:345-346.
[2］ 吴在德.外科学［M].北京:人民卫生出版社，2001:537-544.
[3］ 黄志强.外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1997：820-821.
