胰体尾癌95例诊断与外科治疗分析

　　作者：施长鹰，孙勇伟　吴婷婷，蒋春晖，罗蒙，吴志勇    作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院 普外科，上海 200127

　　【摘要】  目的 探讨胰体尾癌的诊断与外科治疗以及影响预后的因素。方法 回顾性分析我院普外科2000年1月至2007年12月间收治的95例胰体尾癌患者的临床资料。结果 胰体尾癌的主要临床表现为中上腹胀痛、腰背部疼痛、恶心呕吐和消瘦、乏力，肿瘤标志物、B超、CT、MRCP、PET-CT等检查是诊断胰体尾癌的主要方法，各有特点。本组手术切除率为37.9%(36/95)，其中根治性切除率为31.6%(30/95)，姑息性切除6例(6.3%)，姑息性旁路引流手术18例，26例仅行剖腹探查。根治性切除者生存期明显长于非根治性切除者(P<0.01)，扩大根治术又较根治术有更长的生存期。行根治性切除患者中，有神经转移、淋巴结转移或切缘残留者术后生存期较短。结论 早期诊断，提高根治切除率，才有可能延长胰体尾癌患者的生存期。手术方式的选择对患者的预后有重要意义，根治术和扩大根治术可明显延长患者术后生存期。肿瘤是否有神经转移、淋巴转移及切缘有否残留是影响根治性手术预后的重要因素。

　　【关键词】  胰体尾肿瘤;平均生存期;根治术;诊断;预后

　　Diagnosis and treatment of pancreatic body and tail carcinoma SHI Changying， SUN Yongwei， WU Tingting， et al. Department of General Surgery， Renji Hospital， Affiliated to Medical School of Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200127

　　Abstract Objective To explore and discuss the diagnosis and treatment of pancreatic body and tail carcinoma and evaluate the factors influencing the prognosis after radical resection. Methods The clinical data of 95 patients with pancreatic body and tail carcinoma in Renji hospital from 2000 to 2007 were retrospectively analyzed. Results The main clinical manifestations were abdominal pain， backache， nausea and vomiting， emaciation and weakness. Tumor marker， ultrasonography， CT， MRCP were the main methods to diagnose pancreatic body and tail carcinoma and showed different features respectively. Eighty patients were treated with operation， including 30 cases of radical excision. Radical resection was associated with a longer survival period campared with drainage or laparotomy (P<0.01) and what’s more， extended radical resection had a longer survival period than radical ones. Survival period was shortened if there were factors， such as nerve invasion， lymph node metastasis and incinal margin positive existence in radical ones. Conclusion The diagnosis of pancreatic body and tail carcinoma should be combined clinical performances， laboratory tests， tumor markers and imaging examinations. Radical resection and extended radical resection prolong patients’ survival and ease off their symptoms partly， especially the later one. Nerve invasion， lymph node metastasis and incisal margin play an important role in prognosis after resection.

　　Key words pancreatic body and tail neoplasms; mean survival time; radical pancreatectomy; diagnosis; prognosis

　　胰腺癌大多发生于胰头，约1/4位于胰体尾部。我科近7年共收治胰体尾癌患者95例，现回顾性分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 2000年1月-2007年12月我科收治的经病理明确为胰体尾癌的患者共95例，其中男59例，女36例，年龄33～86岁，中位年龄67岁。胰体尾癌的主要症状为中上腹胀痛不适76例(80.0%)，明显消瘦37例(38.9%)，腰背部痛28例(29.5%)，恶心呕吐10例(10.5%)，全身黄染5例(5.3%)，无症状体检发现5例(5.3%)，消化道出血2例(2.1%)。

　　1.2 辅助检查 77例患者进行肿瘤标志物包括CA19-9、CA125和CEA的检测，其中CA19-9阳性65例(84.4%); CA125阳性43例(55.8%)，CEA阳性35例(45.5%)。

　　术前B超检查93例，胰体尾占位者74例(阳性率79.6%)，胰体尾形态改变者6例，腹腔占位者7例，肝转移5例;CT或SCT检查83例，发现胰体尾部占位76例(阳性率91.6%)，腹腔占位者4例，腹膜后淋巴结肿大12例，血管受累11例，肝转移12例;其中有3例行PET-CT检查发现胰体尾占位，而CT检查均未见明显占位或形态改变。

　　1.3 病理类型 术后病理证实者共75例：导管腺癌63例(其中高分化腺癌10例，中分化腺癌14例，低分化腺癌39例)，乳头状腺癌2例，印戒细胞癌1例，鳞状细胞癌1例，腺鳞癌2例，囊腺癌3例，恶性胰岛细胞瘤1例，实性假乳头状瘤1例，肉瘤样癌1例。

　　1.4 治疗方案 依据术前影像学资料、患者全身情况拟定手术方案，剖腹探查以后依据术中所见施行根治性切除术、姑息性切除术、姑息性旁路引流术或放弃手术治疗。对于已广泛转移或者患者拒绝手术而不施行手术者，可施以放、化疗。

　　1.5 随访 以病理确诊时间作为生存时间起点，进行生存时间的随访，门诊和电话随访82例，随访率86.3%。其中30例行根治性切除术的患者随访率为100%。随访时间5个月~3年，平均随访时间为14个月。

　　1.6 统计学方法 计量资料间差异比较采用t检验，比较不同治疗措施及疾病因素对于胰腺癌患者生存期的影响。所有统计分析采用SPSS13.0软件包进行，P<0.05表示差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 治疗情况 本组95例中，有15例因入院后各项检查提示肿瘤已广泛转移而无法手术。80例接受手术治疗。根治性切除30例，其中胰体尾切除+脾切除17例，胰体尾切除+脾切除+横结肠部分切除4例，胰体尾切除+脾切除+胃部分切除3例，胰体尾切除+脾切除+左肾上腺切除2例，胰体尾切除+左肾切除+横结肠部分切除+上半胃切除2例，胰体尾切除+脾切除+腹腔干切除(保留全胃)1例，全胰腺切除术1例。姑息性切除6例。姑息性旁路引流手术18例，其中单旁路胃空肠吻合4例、胆肠吻合或T管架桥引流6例，双旁路胃肠吻合加胆肠吻合者7例，横结肠造瘘1例。单纯剖腹探查26例。手术切除率为37.9%(36/95)，其中根治性切除率为31.6%(30/95)，6例姑息性切除(6.3%)。

　　2.2 术后随访 本组资料显示，接受根治手术的患者术后平均生存期(9.1个月)明显长于非根治治疗的患者(4.9个月)(P<0.01)。并且，接受扩大根治术的患者术后平均生存期达到10个月。接受根治性手术的患者中，神经转移、淋巴结转移和切缘残留对术后生存期有显著影响，有神经转移、淋巴结转移或切缘残留的患者，术后生存期分别较无神经转移、淋巴结转移或切缘残留的患者短，差异有统计学意义(P<0.01)。另外本研究结果显示，血管侵犯对术后生存时间的影响不明显(P>0.05)，性别、年龄对术后生存期无影响(P>0.05)。(见表1，图1~4)

　　3 讨论

　　3.1 胰体尾癌的早期诊断 由于胰体尾癌病变位置深在，早期缺乏典型临床表现，所以早期诊断相当困难，一旦确诊多数已属中晚期。患者早期出现的腹部不适、食欲减退等表现往往被诊断为胃炎等其他疾病而忽略了胰腺癌的诊断，有相当数量的患者即使出现了明显的腹痛也未获及时诊断，而当患者出现持续性疼痛并向腰背部放射，或腹部可触及肿物时，已基本无切除可能。因此胰体尾癌的早期诊断是提高生存率、改善预后的关键。

　　根据本组资料，我们认为对年龄超过40岁，出现反复原因未明的上腹部疼痛、腰背疼痛、恶心呕吐、食欲不振、体质量下降、不明原因的糖尿病或血糖升高经相应治疗后未好转反而加重者，需警惕胰体尾部癌的存在并作进一步血清学及影像学检查。虽然目前缺乏像诊断原发性肝癌时AFP那样敏感、特异的肿瘤标志物，但仍有较多可用于早期胰体尾癌诊断的血清学指标。文献报道，肿瘤标志物CA19-9对检测胰体尾癌的敏感性和特异性可达86%和87%[1]，阳性率可达90%[2]，本组CA19-9阳性率为84.4%。本组中有3例患者常规体检时发现血CA19-9显著增高(>100)，而B超及CT仅提示胰体尾部体积略增大，随访3个月，CA19-9升高仍较明显，而影像学检查与之前相比无明显变化，因临床高度怀疑胰体尾癌可能，故行剖腹探查，术中见胰体尾部直径2～3 cm左右质硬结节，术后病理提示胰体尾导管腺癌。因此我们认为，在胰体尾癌早期诊断中，CA19-9的变化可能先于影像学改变，对于CA19-9明显升高的患者应高度警惕胰体尾癌的存在。

　　本组中有3例患者均以中上腹饱胀不适就诊，CA19-9正常或轻度升高，B超和CT检查均未见胰体尾部占位或形态改变，行其他各项检查均未找到其他脏器病变，最后行PET-CT检查，见胰腺体尾部FDG浓聚，行手术治疗，术后病理显示导管腺癌。文献报道的FDG-PET(positron emission tomography)技术对于恶性肿瘤的诊断敏感性在81%～100%，特异性为65%～100%[3]，大宗对照性研究显示FDG-PET诊断恶性肿瘤较之CT准确率更高。

　　3.2 胰体尾癌的可切除性 手术切除是目前公认的治疗胰体尾癌唯一有效的方法，尤其是根治性切除，能使患者获得较好的长期生存[4]。一般认为胰体尾癌的根治手术包括胰体尾切除联合脾切除加胰周组织和淋巴结清扫。大多数胰体尾癌发现时已属晚期，Lillemoe等[5]报道胰体尾癌的手术切除率在10%～30%，远处脏器转移、胰周大血管侵犯是患者失去手术机会的主要原因[6]。本组手术切除率为37.9%(36/95)。

　　目前胰腺外科手术技巧已大为提高，联合脏器切除提高了胰体尾癌的手术切除率，尤其是血管外科技术应用于重要血管的切除再吻合，使原先被认为无法切除的肿瘤得以切除。胰腺体尾部相邻脏器、血管较多，其肿瘤很容易侵犯。本组30例根治患者中，13例接受联合脏器切除以达到根治目的，其中1例联合切除腹腔干，术后生存7个月，取得了不错的疗效。但本组同样有44例手术未能切除肿瘤的患者，究其无法切除的原因，我们归结为以下几点：①肿瘤侵犯SMA、SMV、IMV或CA根部，解剖分离困难。②肿瘤过大，侵犯邻近脏器，且患者的身体情况无法耐受联合脏器切除。③腹腔内存在CT、MRCP未能察觉的远处转移，切除手术失去意义。对于胰体尾癌可切除性的评估，是一个需要综合各方面因素权衡判断的过程，不仅要在术前获取SCT、CTA或者MRA等血管成像资料，术中探查、尝试并充分考虑患者的身体状况也不可或缺。

　　3.3 预后相关因素 本组资料(图1~4为有无神经转移、淋巴结转移、血管侵犯及切缘是否阳性之生存曲线比较)提示，根治性手术治疗胰体尾癌的预后与肿瘤是否有神经转移、淋巴结转移及切缘残留有显著关联。有神经转移、淋巴结转移或切缘阳性的患者术后生存期较短，与文献报道一致[7]。胰腺癌患者发生神经转移比例很高，有文献报道其发生率在45%～100%[8]，特别是腹腔神经丛的肿瘤浸润导致胰腺癌术后短时间内的复发转移。因此，现代外科理论认为，胰腺癌根治性手术无论肿瘤大小，都应将胰周神经丛一并切除[8]。

　　而局部血管是否有侵犯对于术后生存期的影响却未见统计学意义，究其原因，可能与本组资料对于血管侵犯的定义较宽有关，本研究中以术中所见肿瘤侵犯周围血管外膜即列为血管侵犯阳性，而不区分术后病理是否提示肿瘤侵犯至血管内膜。按我们的经验，肿瘤细胞侵犯至血管内膜者，易通过血运远处转移，同时可能形成癌栓堵塞管腔，其预后较未侵犯至血管内膜者差。

　　3.4 扩大根治术 标准根治术与扩大根治术的差别，主要是以清扫范围而言，而不是以是否合并有胃、横结肠、门静脉等切除而区分。按照日本厚生劳动省胰头癌标准手术与扩大手术RCT研究班的定义[9]，扩大手术是指第1站及14a、14b、14c、14d、14v、16a2-inter、16a2-pre、16b1-inter、16b1-pre、16b1-latero淋巴结清扫，并行肝总动脉、肠系膜上动脉、腹腔干全周神经丛及右腹腔神经节切除的胰腺切除术。

　　本组资料显示，行扩大根治术患者平均生存期可达到10个月，略高于根治术总体平均生存期(9.1333个月)，差异并无统计学意义，且腹痛、进食困难等症状均得以缓解，提高了生活质量，与文献报道一致[10]。这在一定程度上提示，行扩大根治术切除的不仅仅是周边受累脏器及肿大淋巴结，同时也将那些潜在的卫星转移灶、受累的淋巴组织及神经丛等一并予以切除，减少了短期内复发转移的危险并缓解了患者的疼痛[11-12]。因此我们认为，对于有明显胰周淋巴结肿大和周围脏器侵犯的患者，在手术技术及患者情况允许的条件下，应尽量行扩大根治术;胰周筋膜、淋巴组织及神经丛等清扫的程度影响到根治术的效果，在条件允许的范围下应尽量予以切除。

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