顽固性慢传输性便秘的治疗

作者：菅志远　周平　兰明银　江斌    作者单位：湖北省十堰市郧阳医学院附属太和医院　普外１科　 （湖北　十堰　 442000）

【关键词】  慢传输性便秘·结肠次全切除术

      慢传输性便秘（slow transit constipation, SLC）是由于结肠蠕动减慢而导致的以腹胀、便秘为主要表现的疾病。多数患者可通过增加活动，调节饮食好转，部分顽固性病例需要住院治疗。近年来此病的发生率有增加的趋势，对我院收治并取得随访的37例患者的治疗方法做回顾性分析，报道如下。

    1　资料和方法

    1.1　一般资料　37例患者均来自我院1996年7月—2005年6月消化内科和腹部外科收住院治疗的患者，其中男11例，女26例，年龄36～63岁。患者均有长期的腹胀便秘表现，无明显的便意，排便时间间隔＞5 d。经调整饮食和生活方式并口服缓泻剂治疗效果不佳，甚至行灌肠治疗后排便仍有困难。所有患者经结肠运动实验确诊，并经排粪造影和肛门镜排除直肠前凸等其它直肠肛管疾病，经结肠镜检查未见大肠器质性病变。合并直肠前凸，盆底病变等出口性梗阻的患者为非入组病例。

    1.2　治疗方法　凡经确诊并出现上述症状且保守治疗效果欠佳的患者，均建议住院治疗，对于拒绝手术治疗的患者，可先行大肠水疗等内科治疗。外科收治的16例患者均采取中药（大黄，芒硝和甘草或番泻叶）导泻并清洁灌肠等措施疏通患者肠道，常规给予肠道抗生素行肠道准备3 d后，行手术治疗。消化内科收治的21例患者采用大肠水疗，中药导泻剂以及胃肠道促动剂等治疗措施，其中3例患者经多次住院后因效果欠佳而转外科行手术治疗。19例行手术治疗的患者中，均采用器官插管全身麻醉，8例行结肠次全切除盲肠直肠吻合术，7例行左半结肠切除横结肠肝曲游离后与直肠吻合，4例行全结肠切除回肠直肠吻合术。患者术后均禁食3 d后开始口服流质。未行手术治疗（保守组）的18例患者均建议继续服用缓泻剂以及胃肠道促动剂，而手术治疗组的19例患者出院后不服用任何导泻剂。

    1.3　随访和评价方法　随访了解37例患者出院后第1、3和6个月的排便频率，大便性状，体重变化情况，有无肠梗阻发生以及再住院次数等。然后将上述指标进行分级：排便次数1次/2 d～2次/d记为良好，凡≥3 d排便1次的记为效果差；大便性状以患者口述为准，凡叙述大便软且可成形记为疗效好，而大便干硬或腹泻不成形者记为疗效差。

    1.4　统计学处理　统计分析采用SPSS 13.0统计软件，年龄分析采用Fisher t检验，计数资料采用成组资料或四格表资料的χ2检验进行分析，P≤0.05为差异有统计学意义。

    2　结果

    　　统计分析显示，保守组平均年龄为（47.3±8.4）岁，手术组的平均年龄为（46.02±9.1）岁，两者差异无统计学意义（P>0.05）。所有的手术病例均恢复顺利，未出现吻合口瘘、肺部感染等严重并发症。手术组与保守组的随访结果见表1、2。保守组有2例患者再次住院治疗，1例复发，另1例并发粪性急性肠梗阻。手术组有1例行结肠次全切除的患者大便习惯恢复正常，但于出院后2周出现腹胀、腹痛、呕吐，考虑粘连性肠梗阻，住院行保守治疗4 d治愈， 此后排便习惯与性状均达到理想的效果。大便性状与排便次数手术组与保守治疗组在出院的第1个月无明显差异（P＞0.05），到第6个月时手术组效果优于保守组（P<0.05）；保守治疗与手术治疗对患者体重及再住院率的影响无明显差别（表1）。不同的手术方法对患者术后第1、3个月排便次数和大便性状的影响无明显差别（P>0.05）；而到第6个月时，结肠次全切除组和全切组的效果优于左半结肠切除组（P>0.05，表2）。

    3　讨论

    　　目前的研究认为，SLC主要是由于先天或后天原因引起的结肠神经节细胞减少或对递质敏感性下降使结肠运动功能减弱而引起的排便次数减少［1-2］，女性患病率高于男性，本组患者男女比例为1∶2.4。大部分SLC患者可经过调整饮食、服用缓泻剂治疗，本组为门诊治疗效果不佳而收治住院的患者，其临床症状相对较重，因此其保守治疗的远期效果不理想。

    　　研究认为，结肠神经细胞的凋亡是导致后天SLC的重要原因，而服用泻剂是导致神经节细胞凋亡的重要诱因［3-4］。对于经调整饮食加强锻炼治疗效果不佳的患者，服用泻剂往往只能在短期内有效，随着神经细胞凋亡的增加，结肠对神经刺激的敏感性进一步下降，症状再发。本研究结果显示，住院治疗后第1个月保守组与手术组之间在大便次数与性状方面无明显差别，然而治疗半年之后，保守组症状再发率明显高于手术组，达到了77.8％，考虑与患者结肠运动功能进一步下降有关。因本组病例数尚少，且随访时间较短，加上手术组术后短期腹泻导致营养改善相对困难，本研究未见到手术组比保守组对改善患者营养状况的优势。

    　　SLC手术病例的选择至关重要，行手术治疗的19例患者，曾保守治疗效果不明显，有11例患者曾住院保守治疗2次以上，均无明显的出口性梗阻和结肠器质性病变，排除神经精神症状后行结肠切除术。资料显示，手术治疗SLC有效率为80％～90％［4-5］。手术治疗的效果与手术方法有明显的关系，从本研究结果看，结肠次全切除和结肠全切除的患者，虽然部分患者出现短期的腹泻，经治疗后3个月大部分恢复正常，有2例患者在6个月内恢复正常，随访期间均未出现复发；而早年行左半结肠切除的7例患者虽然短期内症状改善，且不引起严重的腹泻，然而有4例在术后半年内出现症状复发，考虑早期对SLC的机制不清，导致神经节细胞功能不全的肠管未完全切除，引起术后症状复发。结肠全切后因回盲瓣及结肠储袋作用的消失，患者术后容易出现严重的腹泻，因此，保留回盲瓣对改善术后腹泻有重要作用，目前多倾向于应用结肠次全切除治疗SLC［6-7］。本研究结果也提示采取结肠次全切除可减轻术后腹泻，使大多数患者取得理想的效果。对于少数全结肠切除后仍有SLC再发的患者，可能与病变肠段未完全切除有关［6］。代全武等［8］采用将结肠旷置回肠直肠吻合的方法治疗SLC,可保证切除的完全性，又可使患者不出现严重的腹泻并发症，为SLC的治疗提供了一条可能的理想途径，有待更多的病例进一步证实。

【参考文献】[1] Bassotti G, Villanacci V, Maurer CA, et al. The role of glial cells and apoptosis of enteric neurones in the neuropathology of intractable slow transit constipation[J]. Gut, 2006 ,55（1）:41-46.

[2] Lee JI, Park H, Kamm MA, et al. Decreased density of interstitial cells of Cajal and neuronal cells in patients with slow-transit constipation and acquired megacolon[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2005,20（8）:1292-1298.

[3] Bassotti G, de Roberto G, Castellani D, et al. Normal aspects of colorectal motility and abnormalities in slow transit constipation[J]. World J Gastroenterol, 2005,11（18）:2691-2696.

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[6] 王全晖，高春芳，魏东，等.外科治疗顽固性慢传输性便秘的疗效评价[J].中国普通外科杂志, 2005，14（3）：203-205。

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[8] 代全武，喻家菊，兰明银，等.结肠旷置术治疗顽固性慢传输型便秘[J].中华胃肠外科杂志，2003，6（6）：394-396。