中医对肾性水肿的认识
发表时间：2012-07-26 浏览次数：928次
作者：吕静,庞立健 作者单位：辽宁中医药大学附属一院，辽宁 沈阳 110032
【摘要】水肿是肾性疾病的常见症状，其病理机制比较复杂，临床西药治疗有一定疗效，但副作用较大。中医将肾性水肿归属于“水气病”范畴。从中医理论角度论述了肾性水肿的病因病机及治疗原则，认为肾性水肿与肺脾肾三脏有关，其病机在气在水在血，治疗应以肺为标，以肾为本，以脾为中流砥柱，从而指导临床实践。
【关键词】 肾性水肿 肺 脾 肾 气血水 水肿 中医病机
水肿按发病原因的不同分为肾性水肿、肝性水肿、心源性水肿、营养不良性水肿、淋巴性水肿、炎性水肿、特发性水肿等。肾性水肿是指各种原发性或继发性肾脏疾病所致的水肿。首先发生在组织疏松部位，如晨起时发现眼睑和面部水肿，然后发展至足踝、下肢，严重时波及全身，甚至出现胸水、腹水等。现代医学认为，本病病理机制比较复杂，临床西药治疗有一定疗效，但副作用较大，而中医药治疗凸显优势，因此利用中医理论辨证施治显得尤为重要。中医将本病归于“水气病”范畴，而且古典医籍对其症状、病因病机、治则都有详细的论述。
1 症状认识
《灵枢•水胀篇》对肾性水肿的症状作了详细的描述：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”可见在《内经》时代，对水肿病已有了明确的认识。《灵枢•邪气脏腑病形篇》曰：“肾脉……微大为石水，起脐已下至小腹月垂月垂然，上至胃脘，死不治。”石者，顽固坚久也;死不治，指病情危重难治也。说明水肿已到晚期阶段，肾脏受损，肾主气化，气化则水行，肾阳虚衰，水气不行，水液停留而为水肿;此处未言全身浮肿及肾阳虚的其他证候，而是以“腹肿欲坠”来形容水肿的程度，以“脉微”来概括肾阳虚衰的证候。“夫水病人目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏”“早则面甚，晚则脚甚”“跗肿肉如泥，按之不起”等论述进一步补充了水肿的症状，与现代医学肾性水肿相似。
2 病因病机认识
2.1 肺脾肾论 肾性水肿是由于机体脏腑水液代谢功能失调而致，与多个脏腑有关，尤以肺脾肾为之关键。《素问•至真要大论篇》指出：“故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”又说：“诸湿肿满，皆属于脾”。《景岳全书•肿胀篇》指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾;水化于气，故其标在肺;水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”其中指出了以肾为本，肺为标，脾为制水之脏，三脏是相互联系的，同时又是相互制约的。
2.1.1 肺为水之上源功能失调 肺主气，主宣发和肃降，通调水道。肺的通调水道功能，是指肺的宣发和肃降对体内水液的输布、运行和排泄起着疏通和调节的作用。肺主宣发不但将津液和水谷精微宣发至全身，而且主司腠理的开阖，调节汗液的排泄;肺气肃降，不但将吸入的清气下纳于肾，而且将体内的水液不断的下输，而成为尿液生成之源，经肾和膀胱的气化作用，生成尿液排出体外。外邪侵袭，肺失通调水道功能，肺不能行水，致水道不通，水液停聚、溢于肌肤而成为水肿。
2.1.2 脾运化水湿功能失调 脾为后天之本，气血生化之源，脾主运化水谷精微和水湿。脾的运化水湿、输布精微的功能对人体十分重要。脾的运化水湿功能，是对被吸收的水谷精微中多余的水分，能及时的转输至肺和肾，通过肺肾的气化功能，化为汗液、尿液排出体外。脾不健运，水液代谢紊乱，水湿停滞体内，泛于肌肤而成水肿。
2.1.3 肾主津液功能失调 肾中精气的气化作用，对于体内津液的输布和排泄，维持体内津液代谢的平衡，起着极为重要的调节作用。肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，肾主行水，机体气化功能的发挥及正常的水液代谢，全赖肾阳的气化作用。肾阳不足，命门火衰，不能化气行水，遂使膀胱气化失常，开阖不利，水液内停，形成水肿[1]。《素问•水热穴论》曰：“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为月付肿。”
2.2 在气在血在水论 气、血与水，都是流布全身的重要中介物质，是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质。三者气化相因，互相渗灌，故病理联系亦极为密切。所以，肾性水肿病因病机应从气血水相关互病的角度来扩展认识。
2.2.1 气血水同源理论 对于水，广义讲泛指人体内一切津液，津液和血一样，均来源于水谷精微。《素问•经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这说明血这一基本物质来源于水谷，在其生成过程中，与津液(水)同步产生并且互生。又如《灵枢•邪客》所云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数焉。”说明中焦受气取汁的同时，人体的水液同样通过饮入于胃、脾的升清与肺的通调达灌周身。其中存于脉外、散布于间隙的是水液与营气相混，注之于脉的为血液。所以血与水通过气化作用出入脉道内外，互生互化，维持动态平衡[2]。
2.2.2 气血水与肾水 《金匮要略•水气病脉证并治第十四》中云：“问曰：病有血分水分，何也?师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治;先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故?去水，其经自下。”“师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩则血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒……阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散，实则失气，虚则遗溺，名曰气分。”这两条条文主要讲述了气血水分的概念，从气血水互病角度而言，《金匮要略》论水气病病因病机与《黄帝内经》治气、治血、治水三则一脉相承，遥相呼应。
气分是由于阳气不足，不能温煦，导致阴寒内盛，阳气不行而致以手足逆冷、腹满肠鸣、身冷恶寒为主要临床表现的一类疾病，如吴谦认为“此气血俱虚，寒气内客之气胀，故曰气分”。而血分病机是由于经血瘀阻不通，以致津液运行障碍，蓄积成水，泛滥肌肤而发为水肿，正所谓“血停则水停”。《金匮要略》曰：“血不利则为水。”《血证论》云：“瘀血化水亦发水肿，是血病而兼水也。”唐容川则更明确指出：“血积既久，亦能化为痰水。”“瘀血化水，亦发水肿。”上述论述为水肿病提出了新的见解，乃是血病致水病;而水分则是由于水邪阻滞血脉，使血行不畅，正如《金匮要略心典》所谓：“水分者，因水而病及血也。”《诸病源候论》曰：“经脉闭塞，溢于皮肤而令水肿。”水邪外溢积聚，水肿一病由于“水责经遂为浮肿”，是水病致血病。概括地说，肾性水肿就是一个气乱血水的过程，亦即由气分病致血分瘀，血分瘀致水分肿，水分肿气分更病的恶性循环过程[2]。
3 治则认识
肾性水肿与肺、脾、肾三脏密切相关，治疗以肾为本，以肺为标，以脾为中流砥柱，以《素问•汤液醪醴论篇》提出的“平治于权衡、去宛陈芕……、开鬼门、洁净府”为治疗原则，以达阴平阳秘，精神乃治，标本兼治，有的放矢。
【参考文献】
[1]杨海燕，董静秋.试谈水肿病从肺脾肾的论治[J].哈尔滨医药，2003，23(5)：39-40.
[2]叶太生.《金医要略》水气病气、血、水三分辨证探析[J].国医论坛，2004，19(5)：2-3.
