肝门部胆管癌切除并肝门-空肠吻合术

     作者：陈雨信    作者单位：山东大学齐鲁医院　普外科　（山东　济南　250012）

     【关键词】  胆管肿瘤 肝门-空肠吻合

     肝门部胆管癌手术切除率低［1-6］，扩大手术切除范围是提高切除率、减少或延缓术后复发的主要措施。半肝切除创伤大，有些患者难以耐受。局部扩大切除肝断面胆管很难成型和进行胆管-空肠吻合；肝门部胆管癌术后复发率高，局部复发的肿瘤压迫、阻塞胆管空肠吻合口，患者可能再发阻塞性黄疸。肝门-空肠吻合使肝门部胆管癌局部扩大切除、胆汁充分引流成为可能，并可能延缓肿瘤复发后黄疸再发时间。该手术方式精度高、风险大。本研究在一定数量患者的基础上，尝试肝门部胆管癌切除、肝门-空肠吻合，报道如下。

    1　资料与方法

    1.1　一般资料　收集我科2006年5月-2008年1月肝门部胆管癌患者11例，男7例，女4例，年龄40～78岁。Bismuth分型：Ⅳ型6例，Ⅲa型2例，Ⅲb型3例。１例Ⅳ型患者4个月前行剖腹探查、胆囊切除，术后出现胆瘘。术前胆红素268～568.4 μmol/L。所有患者术前行B超、CT及（或）MRI检查。

    1.2　治疗方法　术前胆红素水平高于400 μmol/L或一般情况差的患者行经皮肝穿刺胆管引流术（percutaneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）并置鼻肠营养管，回输胆汁，3例患者术前行PTCD。3例Ⅳ型患者肿瘤侵犯肝十二指肠韧带并包绕门静脉及肝动脉主干，行肿瘤部分切除、肝门-空肠吻合及胃-空肠吻合。11例患者中１例合并右半肝切除，1例合并左半肝切除，1例患者切除部分门静脉右支，2例患者切除肝右动脉。对难于确定切缘有无肿瘤残留患者术中行快速病理组织学检查。

    用“0”或“1”号丝线行肝门-空肠Roux-en-Y吻合。２例肝切除患者前壁缝合于肝组织并保持吻合口尽量大。其余患者前壁缝合于肝切缘之肝包膜。1例患者因吻合口局部有张力，将大网膜置于有张力处并缝合固定。胆管内置支架管，支架管用可吸收线缝合1针于胆管，以防脱落。两根支架管经空肠引出体外、一根支架管留置于空肠内。术后10 d经支架管胆道造影。根据情况置腹腔引流管1～2根。

    2　结果

    术前PTCD引流时间7～15 d，每天胆汁引流量150～980 mL，胆汁颜色逐渐变成金黄色。手术时间260～370 min。出血量150～650 mL，术中输血患者2例。肝门-空肠吻合口后壁一般缝合20针以上。术后支架管造影胆管通畅、无狭窄。大部分患者造影后出现发热，持续时间1～3 d，最高39.5 ℃。2例患者分别于术后7 d及造影后开始反复发热，给予强的松口服治疗2周后逐步缓解。

    所有患者均无胆瘘发生。术后26～35 d血胆红素基本降至正常或接近正常，转氨酶明显下降，出院时基本正常。碱性磷酸酶及谷氨酰转肽酶术后有所下降，出院时仍处于较高水平。术后患者均恢复正常生活。目前正进一步随访。病理结果提示乳头状腺癌1例、高分化腺癌2例、中分化腺癌5例、低分化腺癌3例。

    3　讨论

    肝门-空肠吻合术最早由Kasai［7］于1974 年应用于小儿先天性胆管闭锁，取得了较好的疗效。逐渐被应用于肝门胆管癌和高位胆管损伤的治疗［8-9］。肝门-空肠Roux-en-Y吻合的胆支肠袢长度一般40～50 cm，太短易引起上行感染。吻合口应将所有胆管都包含在内。最常见并发症是术后胆道感染，第1 年发病率最高，以后逐渐减少。

    3.1　肝门部胆管癌与Kasai手术肝门-空肠吻合的主要区别　1）肝门板。Kasai手术保留肝门板，切除病变后部肝组织容易，肝门板与空肠缝合（后壁吻合）容易。肝门部胆管癌的患者要切除肝门板，肝门骨骼化，切除病变后方肝组织困难，肝门板与空肠缝合（后壁吻合）困难。2）左右肝血管入肝处组织。该处组织在Kasai手术尽可能保留，血管周围组织切除容易、缝合容易。肝门部胆管癌的患者要尽可能切除血管周围组织，切除困难、缝合困难、容易出血。3）切除的肝组织。在Kasai手术，显露主要胆管后，尽可能保留周围肝组织，周围肝组织无炎症，切除肝组织容易、缝合容易。肝门部胆管癌患者应尽可能切除周围肝组织，由于胆管阻塞，一般合并感染，周围肝组织有炎症，切除难、缝合难。

    3.2　肝门部胆管癌肝门-空肠吻合技术要点　对于一般情况好、胆红素低于400 μmol/L的患者应尽早手术。胆红素高于400 μmol/L或一般情况差的患者应行PTCD。置鼻空肠营养管将胆汁过滤后回输。本研究根据其他阻塞性黄疸患者置鼻空肠营养管的经验，在置鼻空肠营养管当天即给予回输胆汁，多数患者能耐受。随着时间延长，空肠营养管逐渐降至空肠，患者耐受性更好，食欲明显增加，一般情况明显改善。引流时间一般1～2周。手术切除应注意以下几方面：１）肿瘤下缘及肝十二指肠韧带处理。能够根治切除的患者应当将肝十二指肠韧带骨骼化。肝门部胆管癌组织较致密，即使达不到根治切除也能姑息性切除或部分切除。因此，对于不能根治切除的患者仍应尽量多切除癌组织，注意不要损伤肿瘤包绕的门静脉主干及肝动脉；这些患者的胃十二指肠动脉一般被肿瘤包绕，质地较脆，单纯结扎容易切割，应缝合结扎后切断。若肿瘤侵袭十二指肠又难于完整切除，一般需增加胃—空肠吻合，以尽量延缓消化道梗阻的发生。2）胆囊的处理。一般在处理完肿瘤下缘及完成肝十二指肠骨骼化后将胆囊逆行向下切除，吸净胆囊内的液体有利于手术野的暴露。3）门静脉矢状部及分支的处理。以丝线缝扎拟切除组织并向上牵引，有利于显露其后方的门静脉、肝动脉及其分支。以小直角钳分离门静脉矢状部及左右支，门静脉的小分支予以结扎、切断。门静脉左、右支一般均可游离2 cm以上并显露后方的尾状叶。若肿瘤侵袭部分门静脉壁，可以切除部分门静脉壁并以Prolene线缝合。肿瘤包绕门静脉左支或右支，且肝十二指肠骨骼化满意，考虑能够根治切除时，则将该侧肝叶切除。4）肝动脉分支处理。手术切除病例中，左肝动脉受侵袭较少。右肝动脉受侵袭后，若不能分离，可以切除。有些病例，仅侵及右前支动脉时也应切除。5）肝门前方肝组织处理。一般切除肿瘤前上方至少2 cm内的肝组织，全部以普通电刀完成。将电凝能量调高，以电凝切开肝组织，并配合缝扎。以1/2弧度缝针缝合容易操作。应注意保护左右门静脉支主干及主要分支。胆管分支应当以剪刀切断，以防止电凝引起术后胆管开口狭窄。6）尾状叶肝组织的处理。考虑能够根治并行肝叶切除时，将尾状叶部分切除。对于不需行肝叶切除的病例，先切肿瘤前方肝组织。当切除尾状叶肝组织时，应注意后方的下腔静脉。一般有至少一支尾状叶静脉需要缝扎，若出血难于控制，可以暂时压迫止血。

    肝门-空肠吻合的方法：1）空肠袢。如同一般Roux-en-Y吻合，将约40 cm空肠袢自横结肠后方上提。空肠残端封闭，将游离缘切开与肝门吻合。2）吻合口。吻合口应将所有胆管开口包括。行肝叶切除时，吻合口应尽量大。未行肝叶切除，全口吻合，吻合应无张力。因肝门-空肠吻合口较大，有时局部有张力，缩小吻合口可能是理想的方法。我科遇到1例吻合口前壁正中有张力，且很难重新吻合的患者，将大网膜覆盖此处，并缝合固定。3）后壁吻合。后壁吻合是整个手术的难点，肝叶切除的患者相对容易。其他患者由于切除部分尾状叶肝组织，门静脉及左右主干与下腔静脉间可缝合组织少，缝合很困难。缝合、打结时撕裂一针都难以修补，而且容易出血。缝合肝组织时不宜过深，以免伤及下腔静脉，且肠壁组织缝合边距不宜太大，以1/2弧度缝针缝合、原位打结，张力适中非常重要。4）肝左右叶血管入肝处缝合。由于血管周围有纤维结缔组织，缝合及打结时相对不太容易撕裂。一般在血管前、内、外各缝1针，可能减少瘘的发生。5）胆管的处理及支架管。对于较大的胆管，可与周围组织缝合几针，以扩大胆管开口，防止胆管过度愈合引起的胆管开口狭窄。邻近的胆管，可以整合在一起。一般于3支胆管内置支架管，以可吸收线缝合于较坚韧胆管处。1支为内置支架管，另2支经空肠袢引流至体外。6）前壁缝合及压力测试。前壁缝合相对容易，将空肠壁与肝切面包膜缝合。吻合完成后，经支架管注入生理盐水，测试吻合口有无渗漏。测试压力不宜太高。7）引流管。一般于腹腔内置2根引流管，1根置于肝门-空肠吻合口（小网膜孔）后方，另一根置于膈下。

    3.4　术后处理　1）肠内营养。置鼻空肠营养管患者应尽早行肠内营养。大部分患者在术后3 d恢复半流质饮食，出院时，患者食欲明显好于手术前或PTCD引流前。2）支架管处理。所有患者一般在术后5 d夹闭支架管，在造影后拔除。若在造影后发热，则行支架管引流，体温正常后拔除。对于姑息或部分切除的3例患者，外引流支架管已夹闭。目前最长已保留3个月。3）并发症处理。术后最常见并发症为造影后发热，几乎所有患者均在造影后出现时间长短不等的发热。大部分患者对症处理后好转。对于持续时间较长的患者，应用激素治疗有较好的效果。

    总之，肝门部胆管癌临床切除率低、术后复发率高，肝门-空肠吻合可能提高手术切除率、改善了患者的生活质量。本研究在总结文献并积累了一定数量患者的基础上，对该术式进行了探索。取得了初步的临床结果，其长期效果还有待于进一步观察。

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