五例医源性胆管损伤的诊治体会
发表时间：2009-09-03 浏览次数：787次
作者：徐胜利 张浩 作者单位：山东省郓城县人民医院 普外科
【关键词】 医源性胆管损伤
胆囊切除致胆管损伤屡有发生，如果处理不当可造成严重后果。将我院5 例胆管损伤诊治体会总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年7月—2007年4月我院行胆囊切除患者5例，其中男3例，女2例。年龄32～58岁，平均年龄45岁。原发病：第1例为慢性结石性胆囊炎，第2例为胆囊结石性慢性萎缩性胆囊炎，第3例为结石性胆囊炎，第4例为Mirrizi综合征，第5例为胆囊结石伴急性胆囊炎。病史8个月～12年。3例为腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy, LC）损伤，2例为开腹胆囊切除损伤。
1.2 手术方法 第1例行LC：术中解剖清晰，术者处理胆囊三角时向上向内过分牵拉胆囊颈部，胆总管被误作胆囊管上钛夹并切断，造成胆总管大部和肝总管前壁部分缺损，损伤后术野胆汁渗漏，转开腹修整肝总管前壁，行肝管空肠Roux-Y吻合术，经吻合口放置引流管引流。第2例行LC：胆囊硬化缩窄 ，深陷入肝门处，胆囊壁与肝总管之间无明确分界面，分离胆囊三角困难，采用逆行切除法，肝总管和部分右肝管壁被误作胆囊壁而切除，造成肝总管壁大部和右肝管壁部分缺损，左右肝管汇合部尚未完全缺失，切除胆囊后漏胆汁而中转开腹，切开左肝管壁少许并修整肝总管和右肝管壁残余部分，行肝管空肠黏膜对黏膜 Roux-Y吻合术，经吻合口放置引流管引流。第3例行LC：术中胆囊三角渗血而电凝止血，术后6个月出现进行性加重梗阻性黄疸，经皮肝穿刺胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）检查发现肝总管炎性狭窄，再次手术探查证实肝总管有一长约1.2 cm的严重炎性狭窄，狭窄近端胆管扩张，行肝管空肠Roux-Y吻合术。第4例行开腹胆囊切除：术中见胆囊管粗短，结扎时过分靠近胆总管导致部分胆总管被夹闭，剪断胆囊管后肝总管有一小破口漏胆汁，术后引流管引流胆汁达200 mL/d，复习手术录像证实胆管损伤，于术后5 d再次手术，去除胆总管结扎线，用十二指肠壁浆肌层修复肝总管缺损并予以T管支撑引流，6个月后拔管。第5例行开腹胆囊切除：术中分离胆囊三角时电刀引起胆管壁热灼伤，术后6个月出现进行性加重梗阻性黄疸，ERCP检查发现肝总管炎性狭窄，再次手术探查证实肝总管有一长约1.0 cm的严重炎性狭窄，狭窄近端胆管扩张，行肝管空肠Roux-Y吻合术，并予以T管支撑引流，于术后6个月拔T管。
2 结果
5例术后随访6个月～5年，无腹痛、发热、黄疸出现。
3 讨论
3.1 LC胆管损伤多于开腹胆囊切除术胆管损伤 LC胆管损伤的危险因素同开腹胆囊切除术基本一样，LC术中麻醉、术者经验和患者素质、胆道系统解剖异常、胆囊病理组织学变化、术中出血和邻近脏器病变都可能致胆管损伤，分析本组资料，LC胆管损伤因素还有: 1）高频电热可引起胆管壁坏死穿孔或延迟性胆管炎性狭窄；2）LC手术器械如电切钩、手术剪等较锐利且容易达到肝门深部，操作不当时可损伤胆管壁，甚至高位胆管广泛损伤；3）LC术者仅能在腹外操作，过分牵拉胆囊、盲目电凝止血、器械使用不熟练等可损伤胆管。
3.2 预防措施 应从各危险因素着手预防LC胆管损伤发生，主要措施有:１）不盲目追求LC成功率，适当放宽中转开腹指征，尤其是术者自觉困难而且预计有LC 胆管损伤可能的情况下需中转开腹；２）LC时正确识别胆囊壶腹部与胆囊管，正确掌握三管关系，紧邻胆囊壁解剖分离；３）所有参加手术者能良好配合并至少有1名医师具有丰富胆道手术经验。
3.3 胆管损伤的诊治 胆管损伤的诊断要注意：1）术中仔细检查术野有无胆汁漏出；2）对可疑病例放置引流管；3）术后延迟性损伤狭窄要结合手术史和各种影像检查资料，排除其他梗阻因素。本组病例的治疗主要采用胆管修复术或胆肠吻合术。对损伤范围不宽、穿孔小的病例采用胆管成形术或胆管补片修复术即可，但需放置T管3个月以上，以预防延迟性狭窄。对高位广泛胆管损伤或延迟性严重胆管炎性狭窄者，则应首选胆管空肠Roux-Y 吻合术。空肠的解剖特点适合于任何困难复杂的胆道重建，因而近远期疗效优于其他术式。由于受损胆管管径较细和电热损伤作用，此类胆肠吻合口易狭窄，因此，务必在再次手术时充分显露和精确解剖肝门部胆管，吻合时争取黏膜对黏膜无张力缝合，并在吻合口放置3个月以上支撑引流管。对已发生吻合口狭窄者则需再次切开狭窄吻合口，切除前壁瘢痕组织，对吻合口整形再吻合并置管支撑引流。
