脾脓肿2例的临床诊断及外科治疗
发表时间：2009-09-27 浏览次数：804次
作者：石强 作者单位：枣庄矿业集团枣庄医院 外一科 （山东 枣庄 277101）
【关键词】 脾脓肿 诊断 治疗
1 病例介绍
病例1：女，58岁，因左上腹疼痛伴持续高热半年余，于1999年3月22日入院。发病后曾在多家医院就诊，长时间应用多种抗生素治疗，均无明显疗效。查体：体温38.4 ℃，脉搏92次/min，呼吸26次/min，血压14/10 kPa。痛苦病容，慢性消耗体质，腹平坦，左上腹压痛，无反跳痛，局部腹肌轻度紧张，左肋下触及一包块，有压痛，表面不平，无切迹。B超、CT、MRI检查示脾脏增大，失去正常形态，其内可见液体影像。临床诊断为脾脓肿。经短期抗生素及全身支持治疗后，行脾切除术。术中探查发现：脾肿大，约20 cm×18 cm×18 cm，与周围广泛粘连，脾周围韧带分辨不清，近脾门处有5 cm×6 cm囊性肿块，穿刺抽出浓稠灰白色脓液，分离周围粘连，常规处理脾蒂，摘除脾脏，清理脾窝，见膈顶部有6 cm×7 cm炎性坏死区域，尚未穿透胸腔，放置引流管，术后4 d体温恢复正常，住院15 d痊愈出院。病理组织学检查诊断为多发性脾脓肿。
病例2：女，37岁，突发寒战、高热3 d于2002年2月13日入本院内科，查体：体温39 ℃，脉搏100次/min，呼吸28次/min，血压13/9 kPa，消瘦，面色潮红，腹平软，左上腹轻度压疼，无反跳痛，无肌卫，抗生素治疗6 d，症状不见缓解，其夫背着患者行走约500 m后，患者突感腹部剧烈疼痛，难以忍受，伴有气喘。查体：腹肌紧张，全腹压痛反跳痛，左上腹明显，未触及包块，临床诊断为急性弥漫性腹膜炎。急症剖腹探查，术中见腹腔内有灰白色稀薄脓液约1 000 mL，脾稍大，被周围网膜包绕，质硬，失去正常形态，未触及局限性脓肿，冲洗腹腔，于脾上、下各置入引流管1枚。脓液培养为肺炎双球菌。术后体温下降，一般情况好转，流质饮食，有排气、排便。但术后第6天，体温再度升高达39 ℃，气喘，左下胸部及左上腹疼痛，左下肺呼吸音低，叩浊，胸片示左胸腔积液，行胸腔穿刺，抽出淡黄色液800 mL后，气喘症状减轻。但体温仍高，复查胸片，左侧膈肌抬高，CT示脾脏肿大，形态失常，其内有散在多个低密度灶，临床诊断：脾周围脓肿。保守治疗至术后第10天出现肠梗阻症状，遂再次手术，术中见脾与周围器官广泛粘连，脾区结肠与脾粘连“冻结”，局部约6 cm肠管炎性增生，管腔闭塞，切除闭塞段肠管，行端-端吻合，锐性分离脾周围粘连，膈下及胰尾背侧各有一炎性脓腔，内有少量灰白色黏稠脓液，伴有大量炎性坏死组织，切除脾脏，清除脾窝炎性坏死组织，冲洗干净，置引流管后关腹。术后患者顺利康复，痊愈出院。病理组织学检查见脾脏内多个散在1.0~1.5 cm炎性病灶及脓腔。
2 讨论
脾脏脓肿临床罕见，其临床表现除一般全身感染症状外，左上腹疼痛、压痛、左侧膈肌抬高为其典型的临床表现和体征［１］，目前B超、CT、MRI更可为术前诊断提供依据。病例1病史长，在他院即已明确脾脓肿之诊断。病例2发病时间短，早期仅表现为全身感染症状，被背着步行后症状的演变可能为早期局部化脓灶受压，破溃，波及全腹的表现，待感染局限后，其临床症状及特殊检查始显脾脓肿的典型表现。脾脓肿的临床表现及体征与病程关系密切，当脓肿形成无并发症时，诊断不难，但如出现并发症，易被并发症所掩盖，临床工作应高度重视。诊断性穿刺要慎重,因易引起出血和感染扩散［２］。
脾脓肿外科治疗可分为局部引流和脾切除两种手术方式［２］，如为单发脓肿可考虑引流，多发脓肿只能行脾切除术［1］。从仅有的2例患者治疗效果看，引流不是根本的治疗方法，因脓肿组织为多房性，周围网膜组织丰富，而包绕局限，易造成引流不彻底，但如有腹腔广泛感染急性炎症阶段，脾周围组织脆，分离过程中极易造成出血和渗血，无法行脾切除者，局部多部位引流仍不失为暂时的可行性治疗手段，如病变局限，行脾切除为较彻底的治疗方法，但因周围器官粘连，需仔细分离，寻找间隙，特别是脾胃韧带近胃底处，避免误伤胃壁。脾切除后，脾床渗血以热盐水纱布压迫即可止血，然后以抗生素盐水冲洗，放置通畅的引流，待无分泌物流出时再行拔除［２］。
脾脓肿以血行感染较多见，其次为脾动脉栓塞脾梗死［２］。此2例患者发病前均无明显全身或局部感染病史。例2胰尾背侧有明显的蜂窝状脓腔及炎性肉芽组织。是否为长期胰尾部炎症造成脾动脉栓塞继发脾脓肿值得考虑。
【参考文献】[1] 黄家驷.外科学[M].6版，北京，人民卫生出版社，2000：1330.
[2] 钱礼.腹部外科学[M].上海，上海人民卫生出版社，1973：609.
