腹腔镜姑息性置管引流治疗低位肿瘤梗阻性黄疸的疗效观察
发表时间：2009-09-10 浏览次数：786次
作者：尚培中 贾国洪 崔丽 李永庆 苗建军 李晓武 朱习琴 李霞 作者单位：解放军第251医院 全军消化道疾病微创治疗中心
【关键词】 腹腔镜 姑息性置管引流 低位肿瘤 梗阻性黄疸
我院采用腹腔镜技术，对合并糖尿病及心、肺、脑血管疾病的低位肿瘤梗阻性黄疸的高龄患者施行姑息性置管引流术7例，分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年6月—2008年4月我院收治合并糖尿病及心、肺、脑血管疾病的低位肿瘤梗阻性黄疸的高龄患者7例，其中男2例，女5例。年龄69～84岁，平均年龄75.7岁。术前均经B超及磁共振胆胰管成像（maginetic resonance cholangiopancreatography, MRCP）检查，其中2例加做64排螺旋CT，均诊断为低位肿瘤梗阻性黄疸。肝功能异常，血清直接胆红素212～613.5 μmol/L，碱性磷酸酶204～398 U/L。患者合并一种或多种疾病：糖尿病5例，空腹血糖水平为13～39 mmol/L；高血压4例；冠心病6例；肺源性心脏病1例；脑梗塞后遗症1例。
1.2 手术方法 气管插管全身麻醉，4孔法穿刺置入套管。切开胆总管前壁放置T形管：显露肝十二指肠韧带，电钩挑起，切开胆总管前壁的浆膜层并妥善止血，头皮针穿刺确认胆总管，纵行切开胆总管前壁约10 mm，经剑突下10 mm戳孔将胆道镜插入胆总管内，观察胆总管末端病变情况，进一步明确诊断。放置T形管并缝合切开的胆总管壁，必要时于缝合处用一次性内镜专用双腔导管（Ⅰ型，5 Fr×38 cm）喷洒纤维蛋白胶。T形管及温氏孔处放置的引流管分别从右锁骨中线及右腋前线5 mm戳孔引出固定。胆囊造瘘术：以3-0或4-0圆针带可吸收缝线在胆囊底部作一荷包，暂不打结，在缝线中央，先用头皮针穿刺减压，然后用电钩切开一小口，吸净胆汁，置入蕈形引流管，扎紧荷包缝线，并在其外围约5 mm处再做一层荷包缝合。蕈形管及温氏孔处放置的引流管分别从右锁骨中线及右腋前线5 mm戳孔引出固定。空肠造瘘术：向上推起大网膜及横结肠，寻找十二指肠空肠曲，交替提起肠管至屈氏韧带下方30～40 cm处，抓钳抓住标记，于左上腹壁相应位置做一小口，提出肠管，于体外行空肠造瘘术。回纳肠管，关闭小切口，重建气腹观察。体外固定造瘘管。
2 结果
全部病例均成功置管。切开胆总管前壁只放置T形管4例，放置T形管同时加做空肠造瘘术2例，单纯胆囊造瘘术1例。术中未发生不可控制的大出血。放置T形管者术后胆汁漏1例，腹腔引流出胆汁样液体50～120 mL，经充分引流1周治愈。术后住院6～15 d。行T形管引流和空肠造瘘术的2例患者，术后2～3周于体外将T形管和空肠造瘘管对接，回输胆汁。患者生存时间1～16个月，平均8个月。未发生脱管现象。
3 讨论
目前，根治性手术切除仍然是低位肿瘤梗阻性黄疸的主要治疗手段。但对于晚期病例以及年老体弱的患者，常常合并糖尿病以及多种心、肺、脑等疾病，根治性手术切除具有极大的危险性，黄志强等［1］主张采用手术方法行外引流术，以利于黄疸的减退及肝功能的恢复。将腹腔镜技术应用于这些病例，可以避免开腹手术，仅需在腹壁上戳几个小孔即可顺利完成置管外引流，明显减轻了手术创伤，降低了手术风险。选择切开胆总管前壁放置T形管，引流效果确切、可靠，有利于长时间带管，显著减少了脱管机会。通过腹腔镜手术可同时完成空肠造瘘术，有利于术后2～3周体外桥式连接，回输胆汁，更好地维护消化功能。
电凝切开胆总管表面浆膜时，要注意是否有变异的胆囊动脉、肝右动脉跨过胆总管，避免损伤出血。在穿刺或用直型切开刀切开胆总管时，用力要适当、轻柔，以免穿透胆总管后壁，损伤后方的门静脉。为防止发生上述情况，在切开胆总管时可使用钩型切开刀钩开胆总管。胆总管切缘出血少处可用电凝止血，或小纱布压迫止血。切开胆总管后宜常规置入纤维胆道镜观察病变部位，并可进一步取活组织送病理组织学检查。本研究中2例胆管癌通过取活组织检查进一步明确诊断。若发现胆总管切开处距离肿瘤较近，可适当向上延长切口，以便尽可能向上放置T形管。探查完毕后应选择F22以上的T形管，以利于充分引流。短臂修剪后不能太长以利放置。一般采用3-0或4-0圆针带可吸收缝线缝合胆总管壁，缝合时为减少胆汁漏，针距要均匀，看准后一次性进出针，避免反复进退针，打结要牢靠，防止滑脱。为了确定胆总管缝合后是否严密，可以经T形管注入生理盐水，若有少量渗漏，可在缝合处喷洒纤维蛋白胶封堵［2-3］。由于胆管下端存在梗阻，注水时压力不宜太大，注水量不宜过多。对切开胆总管前壁困难、难以放置T形管者，也可选择胆囊造瘘术。本研究中1例既往有十二指肠球部溃疡穿孔修补的手术史，由于肝十二指肠严重粘连，难以暴露胆总管，施行了胆囊造瘘术，术后胆汁引流效果尚好。腹腔镜下置管成功后，为了减少外引流术后大量胆汁丢失发生电解质紊乱，可以加做空肠造瘘术，但在置入造瘘管时，要注意辨别空肠近端与远端，并于手术完毕后再次镜下观察。
【参考文献】[1] 黄志强.黄志强胆道外科[M].济南:山东科学技术出版社,1998:834.
[2] 贾国洪，周凤桐，苗建军，等.胆总管切开及胆肠吻合术中应用纤维蛋白胶代替“T”型管（附44例报告）[J].中国医师杂志，2007，9（2）：200-201.
[3] 刘晓洪，戴德祥，陈安平.生物蛋白胶制剂封堵腹腔镜胆总管探查即时缝合术毕胆漏[J]. 华西医学，2007，22（3）：493-494.
