腹腔镜下直肠癌根治术

    作者：叶永强　赵利华　张怀岭　黄启坤　陈雨信　牛军    作者单位：1山东省单县中心医院　外科 2山东大学齐鲁医院　微创研究所

    【摘要】  目的：通过技术改进和经验积累，在不降低安全性、有效性和微创性的基础上，探讨扩大腹腔镜直肠癌根治手术的适用范围。 方法：4～5孔法实施手术，术中根据肿瘤位置和大小，确定系膜保留位置，为术后盆壁腹膜化重建做好准备，按照标准的直肠全系膜切除手术要求，循解剖间隙实施手术。系膜血管采用解剖性游离然后结扎切断和提出腹腔处理两种方法。为了解决手术范围狭小的问题，充分显露腹膜返折及以下盆腔空间，腹腔镜下使用五叶拉钩，较好的解决了空间不利于显露的缺点。消化道的重建采用完全腹腔镜手术、腹腔镜辅助手术、肛门拖出吻合器吻合以及人工吻合等方法。盆底腹膜主要用连续缝合关闭，部分采用腹膜整形大部分关闭，少量采用完全不关闭等方法。结果：全组62例，57例手术成功，1例直肠中动脉出血，4例晚期肿瘤侵犯周围脏器中转开腹。手术时间平均175 min，术中出血量平均70 mL，术后住院时间平均9 d，无严重并发症。全组患者随访3～36个月，平均15个月，失访率5%，1年生存率91%，3年生存率76%，6例拖出式吻合患者大便次数较多，6～9个月后好转。结论：经过技术改进，腹腔镜直肠癌切除手术可以被更广泛的应用。

    【关键词】  直肠肿瘤·腹腔镜检查·根治手术

    Results of laparoscopic anterior resection for rectal adenocarcinoma

    YE Yong-Qiang1, ZHAO Li-Hua1, ZHANG Huai-ling1, HUANG Qi-kun1, CHEN Yu-Xin2, NIU Jun2

    1Department of Surgery, Shan County Central hospital, Shandong （Heze 274300, China） 2Insititute of Minimally Invasive, Qilu Hospital of Shandong University （Jinan 250012, China）

    【ABSTRACT】 Objective: To assess the reliability of laparoscopic anterior resection (LAR) for rectal cancer. Methods: The clinical data of 62 patients were reviewed retrospectively after anterior resection for rectal adenocarcinoma performed by minimal access. Results： LAR was performed successfully in 57 patients, and conversion to laparotomy was required in 5 cases. Mean operation time for nonconverted patients was 175 min. The mean length of hospital stay (LOS) was 9 days. The local relapse occurred in 6 cases. Conclusion： The outcomes of this study suggest that LAR for rectal cancer is a reliable procedure.

    【KEY WORDS】 Rectal neoplasms·Laparoscopy ·Radical correction

    　　直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一, 发病率呈上升趋势，其根治术后5年生存率在50%以上［1］，可选择传统开腹方式和腹腔镜辅助直肠癌根治术。腹腔镜直肠手术在全世界已获得较广泛的开展, 是最成熟的手术方式之一。现有的临床研究表明随着腹腔镜操作技术的不断熟练、学习曲线的缩短，腹腔镜直肠手术的术中和术后并发症与开腹手术无明显差异；而手术时间、术中出血等优于开腹手术［2］。随着手助( hand-assist) 技术的适当运用，中转开腹率也得以降低。腹腔镜结直肠手术在操作技术上的可行性和安全性已得到证实。但是腹腔镜技术固有的缺点限制了该项技术的广泛发展，比如器械的采用、系膜的处理、术后盆腔腹膜的处理等。本研究就腹腔镜下直肠癌根治手术存在的问题进行了研究并对手术方式进行改进，报道如下。

    1　资料与方法

    1.1　临床资料　2005年3月—2008年9月山东省单县中心医院行腹腔镜直肠癌根治术62例，其中男39例，女23例。年龄27～78岁，平均年龄64岁。中上段直肠癌35例，低位直肠癌27例。肿瘤直径1.5～10 cm，平均4.6 cm。肿瘤Dukes分期A期13例，B期29例，C期20例。27例患者肿瘤下极距齿状线＜5 cm，21例为5～7 cm，14例＞7 cm。入院时合并糖尿病2例，心血管疾病5例，呼吸系统疾病3例。

    1.2　手术方式　所有患者采用气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉，取改良膀胱截石位，头高于水平位置，臀部抬高，躯干部位降低，不采用头低30°体位。本研究均采用4～5孔法，其他同标准的腹腔镜直肠癌根治手术。先用电钩打开乙状结肠外侧腹膜，将乙状结肠系膜与后腹壁分开，确认左侧输尿管后，自肠系膜根部切开乙状结肠右侧系膜，分离直肠上动脉或肠系膜下血管后，近端常规用丝线结扎，远端置钛夹以防出血。沿肠系膜血管的走行清除周围淋巴结，打开直肠两侧盆底腹膜至膀胱（或子宫）后会合，沿解剖间隙直视下游离直肠系膜，以保证直肠系膜完整切除并注意保护两侧输尿管、下腹下神经、盆腔神经丛等。将直肠尽量向下方游离以利于吻合，直肠侧韧带处仔细游离，少量出血电凝止血，稍多者压迫止血，出血明显血管给予钳夹。肠管用双“7”号丝线结扎后切断，腹腔镜向左下腹戳孔打一腹膜外隧道，常规造瘘或标本由会阴部手术组经肛拖出实施吻合。

    　　距齿状线＜5 cm的27例均行Miles术；＞7 cm的14例均行Dixon术，在辅助口下用吻合器完成吻合；5～7 cm的21例患者中，7例拖出式吻合， 11例将肿瘤自肛门内拖出切除肿瘤，直肠腔内完成荷包缝合，吻合器吻合，另外3例在辅助口下完成消化道重建。所有患者均采用电话随访和门诊随访方式。

     2　结果

    　　本组62例中57例手术成功，1例直肠中动脉出血，4例晚期肿瘤侵犯周围脏器中转开腹。辅助切口长度3～5 cm；手术时间110～210 min，平均175 min；术中出血量平均70 mL。术后会阴部切口感染1例；肺部感染1例；2例术后早期尿潴留；吻合口瘘1例，经禁食、骶前引流管冲洗后3周治愈；余均痊愈出院。无手术死亡，无输尿管损伤、术后出血等并发症。术后1～4 d下床活动，平均2 d；1～3 d肠蠕动恢复，平均1.6 d；术后住院时间7～30 d，平均9 d。所有病例未见切缘癌细胞残留。

    　　全组患者随访3～36个月，平均15个月，失访率5%。1年生存率91%，3年生存率76%。6例拖出式吻合患者大便次数较多，6～9个月后好转；术后2年肝转移患者2例，经乙醇注射现仍存活1例，肝内多发转移死亡1例；会阴部切口复发1例，再次切除后局部放疗治愈；余均无瘤存活。

    3　讨论

    　　随着腹腔镜技术的推广和应用，腹腔镜下直肠癌根治手术已经比较普及，技术逐渐成熟，但是其存在的问题远远没有彻底解决［2］，如适应证的选择、适合的肿瘤取出途径、消化道重建方式等，与传统手术相比较，其优缺点还需进一步探索。

    　　腹腔镜直肠全系膜切除(total Mesorectal Excision， TME）具有以下优势：对盆筋膜脏壁二层间隙的判断和入路的选择更为准确；腹腔镜对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切；超声刀锐性解剖能更完整地切除直肠系膜［２］；同时微创外科是外科发展的大趋势。但是腹腔镜下行TME也有其固有的缺点（丧失了手的触觉、器械要求高、费用昂贵等），限制了其推广和应用，所以为了拓展这种技术的应用范围，有必要在技术上进行改进。

    　　本研究对腹腔镜下直肠癌的手术方式进行了改进。1）腹腔镜直肠癌根治手术前对肿瘤大小、位置、与周围组织的关系、骨盆大小等要详细了解，尤其是肿瘤位置在返折以下、空间有限的患者，在选择行腹腔镜手术前，需要进行仔细的论证。本研究在最初开展腹腔镜直肠癌根治术时适应证相对较窄，确实有利于该项技术的开展，在技术熟练后逐渐扩展适应证，同样完成手术，但手术的难度明显增加。2）在体位摆放上，采用头脚高躯体低的改良截石位，防止手术时间过长导致脑水肿的可能，部分患者采用硬膜外麻醉，在清醒状态下耐受该体位的时间长。3）按照肿瘤处理原则，进入腹腔后首先处理系膜，在处理系膜前预留腹膜组织，为关闭盆底腹膜做准备。系膜的常规处理方法是用超声刀或Ligsure等，但是未考虑到这些设备耗材昂贵，不完全适合在大部分地区推广和使用，所以本研究尝试使用电刀来游离，充分利用腹腔镜的放大作用，沿血管间隙，能够完全游离出系膜血管，出血少，达到了与超声刀同样的效果。但是对于脂肪组织较厚的患者，游离时困难较大，需要更多的耐心，对于这些患者采用超声刀可以达到更好的效果，所以应该灵活的选择使用电刀或超声刀，既可降低成本，又可扩大微创技术的应用范围［3］。血管结扎可采用丝线、钛夹、不吸收生物夹等，为了降低费用，可选择丝线结扎后切断，尽量不使用钛夹，也可以使用不吸收生物夹。4）为了很好的达到TME标准，防止神经和血管损伤，游离系膜时沿解剖层次进行游离，防止发生神经损伤，同时也有利于手术的实施。本研究中62例均未发生神经损伤后遗症，也未出现出血不止的情况，与文献报道腹腔镜直肠切除可以降低神经损伤发生率的结果一致［4］。5）由于目前使用的闭合、吻合器材昂贵，为降低成本，尽量不使用一次性腔内闭合器，而使用丝线结扎，这样手术的难度有所增加，但是熟练后同样可行。对吻合方法也进行了改进，根据不同肿瘤部位使用不同的方法，包括经肛门拖出吻合，腔内缝合荷包并腹腔镜下吻合以及开腹直视下吻合三种方法［5-6］。在实际应用中应根据患者的实际情况，如肿瘤的位置等灵活选择，不仅有利于降低成本，更适合该项手术的推广。6）腹腔镜手术严格要求无血状况下的游离切除，压迫是最有效的止血方法。本研究中3例处理系膜及侧韧带中出血，经过压迫止血后均顺利完成手术。不使用钛夹盲目钳夹，主要是因为此部位的血管一般较细，静脉血管多，压迫止血效果好。肿瘤较大情况下的切除，采用腔内操作与肛门操作同时进行，并利用五齿腔内拉钩和举宫器增加显露，有利于切除操作。7）术中为了尽量减少对肿瘤的侵扰，对肿瘤部位进行标记，在操作中尽量不在肿瘤范围内实施操作。手术首先分离肠系膜下、直肠上血管，根据肿瘤位置的高低，选择血管离断方式，均先离断血管，然后进行下一步手术，这样有效的减少了手术操作中肿瘤通过血管途径的转移。手术完毕后还须蒸馏水浸泡手术野20 min，杀死腹腔内游离状态的肿瘤细胞。术中操作轻柔，锐性分离，尽量不直接接触肿瘤，以防癌细胞扩散和局部种植。8）由于腹腔镜手术缺少手的触觉，某些病灶不易发现，所以在术中进行肿瘤的定位很关键。对于侵犯浆膜层的肿瘤定位比较简单，但是对于相对较小、没有侵犯浆膜的肿瘤定位时相对困难，有时很难发现肿瘤位置。对于此类患者，在术前要考虑到上述情况的发生，对钡灌肠、CT以及肠镜的情况应该详细了解，以腹膜返折和膀胱作为定位的标志，缩小范围，术中使用肠钳耐心反复探查，甚至在某些情况下使用术中肠镜定位。9）腹腔镜下直肠癌根治手术完成消化道重建后盆腔腹膜是否重建是一直争论的问题［７］。本研究对盆底腹膜84%实施缝合封闭，9%实施重新整合腹膜，5%完全不予处理，均未发生并发症。本研究认为对于盆腔腹膜在可能的情况下应该尽量封闭或者对腹膜进行整形后封闭，未予封闭者虽然也没有发生并发症，但是不利于患者术后放射治疗。

    　　总之，腹腔镜直肠癌根治手术提供了一种微创化技术，给患者带来很大好处，但是这种技术也应不断改进，让患者能够接受。

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