胃镜下小肠置管术在肠内营养的应用研究

    作者：姜相君    作者单位：青岛大学医学院附属青岛市立医院

    【关键词】  胃镜 小肠置管术 肠内营养

    近年来，肠内营养（enteral nutrion, EN）的研究和应用逐渐为人们所重视，我院从1998年开始通过胃镜下小肠置管术对胃肠吻合术后吻合口梗阻及急性重症胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）患者进行EN，总结报道如下。

    1　资料与方法

    1.1　一般资料　选择1998年1月—2006年12月胃肠吻合术后吻合口梗阻和SAP住院患者，共108例。其中胃肠吻合术后吻合口梗阻患者93例，男75例，女18例。年龄36~82岁，平均年龄51岁。术前诊断胃癌71例，胃平滑肌瘤5例，胃肉瘤6例，十二指肠球部溃疡5例，十二指肠癌2例，胰头癌4例。行BillrothⅠ式吻合22例（23.66%），BillrothⅡ式吻合28例（30.11%），Roux-en-Y式吻合40例（43.01%），全胃切除食管空肠吻合3例（3.22%）；SAP患者15例，男10例，女5例；年龄40～76岁，平均年龄56岁，所有病例均符合1996 年中华医学会外科学会胰腺学组提出的诊断及分级标准［１］。

    1.2　主要仪器设备　Olympus GIF-Q 240、GIF-Q30胃镜、鳄鱼钳、防滑导丝、硅胶或塑料小肠营养管（120～160 cm，前端剪2～3个侧孔）或Flocare鼻肠营养管（直径0.33 cm,长120 cm）、吸痰管、压舌板及手电筒等用品，心电监护仪及血压计。

    1.3　方法　93例胃肠吻合术后吻合口梗阻患者，15例SAP患者入院后均按急性胰腺炎处理原则常规予以禁食、禁水、胃肠减压、抑酸、抑制胰酶分泌、抗感染和对症治疗等，并予以营养支持治疗。所有病例均经胃镜下小肠置管术进行。

    1.3.1　胃镜下小肠置管术　胃镜下小肠置管术前准备同胃镜检查常规术前准备，术前用1%地卡因咽部喷雾3次,常规操作胃镜进入胃腔，仔细观察胃黏膜情况，寻找胃肠吻合口，并观察其形态、大小及肿胀程度。若未见吻合口，则可依据放射状黏膜集中点处判断其位置。将导丝（导丝前端软、具弹性）由内镜活组织检查孔缓慢插入至狭窄或梗阻远端20～30 cm 处，置导丝过程中应适当旋转胃镜或调节旋钮使导丝易于通过狭窄或梗阻段，然后边送导丝边退出内镜，将小肠营养管沿导丝缓慢送下，逐渐退出导丝。胃肠吻合术后吻合口梗阻患者，营养管插入深度以超过吻合口20～30 cm为宜，SAP患者以Trize韧带远端20～40 cm为宜。一般置入的长度为80～90 cm，将小肠营养管自鼻腔内导出，剪去多余部分，固定于耳前，用无菌纱布包裹营养管外口待用。注射器抽吸无胆汁流出，证实在小肠内，如有疑问，可通过导管注射泛影葡胺确定。

    1.3.2　观察置管成功率　以1个患者作为1个操作单元，统计1次操作置管成功百分率、2次及2次以上操作置管成功百分率、总置管成功率。记录每例次成功置管所需时间，统计平均置管时间。

    1.3.3　置管并发症的观察　观察安置营养管过程中有无腹痛，消化道出血、穿孔，误插入气管等置管并发症。胰腺炎患者置管后测定3 h和24 h血淀粉酶含量。

    1.3.4　内镜操作对患者心、肺等功能的影响　在心电监护仪监护下，观察患者术前、术中及术后3 h心率、呼吸、血压、心电图及血氧饱和度的改变。

    1.3.5　EN　营养管要保持清洁通畅一般采用推注或滴入，营养液温度在35～40 ℃，200～300 mL/次, 每次间隔3～4 h，2 000～3 000 mL/d，入量逐渐增加。可给予复方营养要素、牛奶、米汁、鸡汁、肉汤、菜汤、果汁等高营养饮食,注意防止管道堵塞。

    2　结果

    93例胃肠吻合术后吻合口梗阻患者经胃镜放置小肠营养管的1次置管成功88例（94.62%），第2次操作成功5例（5.38%）,总置管成功率100%,置管时间8～16 min,平均12.5 min，置管保留时间3～25 d。93例患者置管后均给予鼻饲治疗,其中91例有效：18例当天即出现排气、排便,呕吐停止，腹胀缓解；68例1周内梗阻症状缓解；5例10 d内缓解；1例穿孔；1例无效而行手术治疗。患者水电解质紊乱、低蛋白血症同时得到纠正，营养状况明显改善，有效率97.85％（91/93）。

    15例SAP患者入院5～7 d后，腹胀减轻或消退,在胃镜引导下均成功置入小肠营养管，1次置管成功率100%,置管时间6～12 min，平均10 min。无一例出现营养管滑脱。置管保留时间6~32 d，置管后患者营养状况明显改善,无严重置管并发症,痊愈14例，死亡1 例，住院天数16～32 d，平均26 d，无胰腺脓肿发生，有效率93.33%（14/15）。

    108例患者经胃镜小肠营养管治疗术，1次置管成功率95.37%（103/108），总置管成功率100%,总有效率97.22%（105/108），并发症的发生率为0.93％（1/108）。

    3　讨论

    胃肠吻合术后梗阻和SAP的患者都需要EN支持。胃肠吻合术后的常见并发症是水肿导致的吻合口假性梗阻,内镜下表现为吻合口黏膜广泛出血及渗出,严重时溃疡形成,残胃变形及蠕动消失。重度吻合口水肿，往往影响肠道吸收，导致水电解质紊乱、低蛋白血症,并加重吻合口症状，形成恶性循环。由于重症胰腺炎处于高分解代谢状态，患者伴有不同程度的营养不良和免疫功能的下降。如果采用长期的完全肠外营养容易引起肠黏膜萎缩,屏障功能受损及肠道细菌移位，继而导致机体免疫功能下降，继发胰腺及胰周组织感染［２］。

    EN是经口摄入或经鼻胃管或经胃肠管滴入EN要素饮食，以提供各种必需的营养素来满足患者的代谢需要。其优点在于:费用低廉，使用安全方便，管理简单，容易监护;更重要的是EN符合生理，营养物利用较好，有利于保持肠道结构和功能的完整性，防止长期肠外营养所致的肠道黏膜萎缩和胆囊排空障碍，有利于提高机体的免疫力,改善疾病转归。目前EN有几种不同的方式，如经鼻胃管途径、胃-空肠造口等，但前者成功率低,后者创伤性大［３］。胃镜下小肠置管术进行EN方法简单、易行，应用的营养液的范围较宽,要素饮食、匀浆膳、混合奶等均可使用，此方法尤其适合于需要给予EN的危重患者,既减少了手术创伤，又提供了肠道喂养的最佳途径。

    本研究显示，胃肠吻合术后吻合口梗阻患者予以胃镜下小肠置管术配以合理的EN治疗,避免了含过敏原的食物刺激吻合口，促进水肿的消退；能够维持肠道黏膜的完整性，降低其通透性，减少肠道内细菌和毒素的移位,从而减少并发症；可以增加肠道血液灌注和供氧，维持肠黏膜结构完整，促进肠道吸收，改善肠道运动,保护肠黏膜屏障,减少肠道细菌和毒素移位，代谢调理等。因此，胃镜下小肠置管术是一种简便、安全、有效、经济的临床EN支持方法。

    本研究还表明，对于SAP患者采用将鼻肠管置于Treitz韧带下方30 cm的空肠内使营养液不经过胃、十二指肠和空肠上段,故不会引起促胰液素和胆囊收缩素的分泌，因而避免了胰液及胰酶的分泌,减轻了胰腺负担，较符合胰腺炎治疗的生理要求［4］。研究显示EN 能明显改善患者营养状态,因此适时EN支持SAP不仅能促进愈合,而且能增强免疫功能，减少并发症发生；同时还能明显缩短住院时间，减少医疗费用。所以，在临床上推广早期EN对于SAP的治疗有其明显的优越性和必要性。

    胃镜下小肠置管术具有简单快捷、置管时间短、成功率高的特点。本研究中108例患者经胃镜小肠营养管治疗术,总置管成功率100%,总有效率97.22%,平均置管时间12 min，置管保留时间3～32 d， 其中1例发生穿孔,该患者为糖尿病胃癌术后并发吻合口瘘,与本操作无直接相关性。全部患者置管后均没有呕吐、消化道出血及误入气管等并发症。术后部分患者出现咽喉部不适,但均可忍受。心电监护结果与术前相比较,胃镜下小肠置管术在操作过程中及术后，对患者心肺功能无明显影响。

【参考文献】[1] 中华医学外科学会胰腺外科学组. 急性胰腺炎的临床诊断及分级标准（1996年第二次方案）[J].中华外科杂志，1997，35（12）: 773-775.

[2] 伍晓汀.重症急性胰腺炎患者营养支持的特点[J].外科理论与实践，2004，9（5）：367-370.

[3] 张克俭，王远新，王晓娣，等.经胃镜快速放置空肠营养管[J]. 中华消化内镜杂志，2002，19（1）:53.

[4] 瞿洪平，汤耀卿.重症急性胰腺炎的早期EN支持[J].中国实用外科杂志，2003，23（9）:522.