肝肿瘤自发性破裂14例诊治体会
发表时间：2009-08-14 浏览次数：889次
作者：马俊喜 高峰 王峰 侯向前 作者单位：1德州市人民医院 普外科 2德州学院医学系 外科
【关键词】 肝肿瘤·破裂，自发性·诊断·治疗
肝脏肿瘤破裂出血是一种严重威胁生命的并发症。该病发病突然、急剧，常伴有出血性休克，给诊断和治疗带来一定困难。德州市人民医院普外科收治14例肝肿瘤自发性破裂患者，分析其诊断和治疗方法，总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 德州市人民医院普外科1985年1月—2004年12月，共收治14例肝肿瘤自发性破裂患者，其中男10例，女4例。年龄34～57岁，平均年龄46岁。其中恶性肿瘤11例，皆为原发性肝癌，结节型8例，巨块型3例；良性肝肿瘤3例，分别为海绵状血管瘤2例，非寄生虫性肝囊肿1例。肝肿瘤位于肝右叶9例、肝左叶5例。入院时休克者6例。术前均行腹腔穿刺证实腹腔内出血，其中7例行B超检查。术前诊断为肝肿瘤自发性破裂者7例，诊断正确率为50%。
1.2 方法 肝癌行肝叶切除加术后动脉插管化学治疗2例；行肝动脉结扎2例；另7例分别行无水乙醇瘤内注射、明胶海绵压迫、大网膜填塞、缝合止血等综合措施。肝良性肿瘤3例皆行肝叶切除。
2 结果
2例行肝叶切除加术后动脉插管化学治疗，分别生存1年及1年3个月；2例行肝动脉结扎，术后分别生存2个月及5个月；7例行无水乙醇瘤内注射、明胶海绵压迫、大网膜填塞、缝合止血等综合措施，术后生存时间为1.5～8个月。3例肝良性肿瘤皆行肝叶切除，术后情况良好，均健在。
3 讨论
肝脏恶性肿瘤在发展进程中，由于肿瘤生长迅速，使其供血相对不足而发生缺血坏死，或侵蚀破坏血管，同时大多数患者往往伴有肝硬化、门静脉高压症和凝血机制异常等变化，导致发生自发性破裂的可能性远高于其他脏器的恶性肿瘤。据文献报道肿瘤自发性破裂的发生率可达8%～15%［１］。良性肿瘤的自发性破裂也时有发生，但常常发生在平素“体健”者。因此对肝癌高发地区或有肝脏疾病史，如肝囊肿、血管瘤等的患者，骤然发生上腹部剧痛并有明显血腹、腹膜刺激症状，甚至休克时，在排除上呼吸道穿孔、胆胰疾病后应考虑肝癌自发性破裂的可能。
由肝脏肿瘤自发性破裂引起的急腹症，在术前诊断中误诊率颇高，国内误诊率高达50%［２］。常被误诊为脾破裂、宫外孕、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎及肠梗阻等。本组7例在术前未能确诊，误诊为脾破裂2例、胰腺炎1例，其余4例为腹腔内出血原因待查。因术前误诊，可能导致切口选择不当，不仅给手术造成不便、增加手术创伤，而且延误抢救时机。为提高肝肿瘤自发性破裂术前诊断率，对急性上腹部剧痛，伴有腹膜刺激症状者，除详细了解病史和体格检查外，行腹腔穿刺十分必要，当在腹腔穿刺获得不凝血，或腹腔穿刺阴性但高度怀疑肝脏肿瘤自发性破裂时，应该争取作B超检查，对提高术前诊断率以及了解肝肿瘤的情况有很大益处。
肝肿瘤自发性破裂出血时，除少数破裂口较小、可被大网膜黏着自行止血的患者外，多数患者需采取手术止血方式。术中探知若肝肿瘤小又局限于肝脏一叶、未发现转移性病灶，一般情况较好者应争取将肿瘤切除。可采取规则性的肝切除，或不规则肝切除和肝动脉插管化学治疗。该方法治疗后生存时间为9～12个月，甚至有长达10年者。但肝肿瘤自发性破裂出血者大多为肝肿瘤中晚期患者［３］，肿瘤巨大或伴严重肝硬化，切除率较低；且由于患者一般病情较重，肝功能较差，加上手术和麻醉的打击，急诊手术死亡率达40%［4］，本研究中82%（9/11）无法切除肝肿瘤而采取了肝动脉结扎等方法。肝动脉结扎是较可靠的止血措施，除止血外，还可以作为肝肿瘤的姑息性治疗，但对肝硬化严重、肝功能不佳的患者，术后容易出现肝昏迷及肝功能衰竭，是术后死亡的主要原因，所以对肝硬化严重的患者，采取此法止血，需慎重考虑。无法切除肿瘤，又不宜采用肝动脉结扎的患者，可采用明胶海绵或大网膜填塞后止血的方法。本组采用该方法4例，但止血效果欠理想，而采用肿瘤内注入无水乙醇后大网膜填塞缝合治疗3例，获得满意止血效果。该方法技术简单，止血效果确切、可靠，值得推广。
肝脏良性肿瘤及病变在增大过程中，亦可发生自发性破裂而引起急腹症，常见的有肝海绵状血管瘤、肝腺瘤、非寄生虫性肝囊肿，前两者主要表现为腹痛，伴有腹腔出血，后者因有囊液流入腹腔，形成腹腔炎症，穿刺时可抽出炎性液体。肝脏良性肿瘤自发性破裂引起急性腹痛虽不多见，但在急腹症鉴别诊断时，亦应注意其存在的可能性，治疗主要是肝叶切除或剥出术，预后良好。
【参考文献】 [1] 吴建卫，杨广顺，吴孟超.原发性肝癌自发性破裂的诊断和治疗[J]. 中华肝胆外科杂志，1999，5（1）：47-48.
[2] 詹世林，杨星，郝春志.原发性肝癌自发性破裂出血[J]. 普外临床，1994，9（2）∶111-116．
[3] 蔡子良，张莹，周首璋，等.肝癌自发性破裂出血的诊断和治疗[J].消化外科，2006，5（5）：393.
[4] 尹大龙，曲志博，刘连新，等.原发性肝癌破裂出血的治疗现状[J].世界华人消化杂志， 2007，15（6）：601-605.
