肝脏移植中门静脉机化血栓的外科对策

    作者：吴凤东　臧运金　陈新国　刘煜　任秀昀　沈中阳    作者单位：中国人民武装警察部队总医院　肝脏移植研究所　

    【摘要】  目的：探讨肝脏移植中门静脉机化血栓的术中处理方法。方法：回顾分析我院41例肝移植门静脉机化血栓患者，22例在取栓后门静脉端端吻合，10例血栓段门静脉切除，8例门静脉与曲张内脏血管吻合，1例门腔半转位。结果：1例死于多脏器功能衰竭；1例死于肝动脉出血；1例术后门静脉血流不足，二次肝脏移植时缝扎分流的侧支后顺利康复；2例患者术后出现吻合口狭窄，均采用经皮肝穿刺门静脉支架置入治愈，其余36例患者分别随访6～20个月，门静脉血流均保持通畅。结论：存在门静脉机化血栓的患者行肝脏移植，首选血栓段门静脉切除或取栓后门静脉重建，当不能进行时采用门静脉与曲张内脏静脉吻合可取得较好效果。

    【关键词】  肝脏移植·门静脉血栓

    Surgical strategy in patients with portal vein organized thrombosis during liver transplantation 

    WU Feng-dong, ZANG Yun-jin, CHEN Xin-guo, LIU Yu, REN Xiu-yun, SHEN Zhong-yang

    Institute of Liver Transplantation，General Hospital of Chinese People' s Armed Police Forces （Beijing 100039 ,China）

    【ABSTRACT】 Objective: To study the surgical strategy of portal vein organized thrombosis( PVOT) during liver transplantation(LT).  Methods: The clinical data of 41 patients with PVOT performed LT from January 2005 to June 2006 (359 cases) in our institute was retrospectively analyzed. The reconstruction of portal vein (PV) were removing thrombosis in 22 cases , thromboendovenectomy in 10 cases, PV to splanchnic varicose vein in 8 cases, cavoportal hemitransposition in 1 case.  Results: 1 case died of multiple organ failure , 1 case died of hepatic artery bleeding . Retransplantation and portosystemic shunt vein ligation were performed in 1 case 14 days after LT because of its insufficient PV flow  2 cases were found anastomotic stenosis and they  were cured by balloon angioplasty and stent placement via hepatic vein .Other patients were followed up 6 to 20 months, all of them had normal PV flow. Conclusion: Thromboendovenectomy or removing thrombosis is applicable to manage PVOT during LT.

    【KEY WORDS】 Liver transplantation·Portal vein thrombosis　

    　肝脏移植中当存在门静脉机化血栓（portal vein organized thrombosis，PVOT）时，门静脉的重建是手术难点并且直接关系手术的成败。本研究旨在讨论PVOT的术中治疗方法。

    1　资料与方法

    1.1　一般资料　2005年1月—2006年6月，我所共完成同种异体原位肝移植359例，手术确诊41例存在PVOT，占11.4%。其中男38例，女3例。年龄26～68岁，中位年龄49岁。术前原发病：肝炎后肝硬化失代偿21例，原发性肝癌15例、酒精性肝硬化2例、慢性重型肝炎3例。既往治疗史：脾切除贲门周围血管离断术15例，肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）5例，食管静脉曲张血管套扎5例，肝部分切除4例，脾栓塞4例，经颈静脉肝内门腔内支架分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS）2例。所有患者术前均经过彩超、螺旋CT加三维血管成像(computed tomography angiography， CTA) 检查，术前确诊PVOT 37例，确诊率为90.2%； 漏诊4例，其中3例为轻度的Ⅰ级附壁血栓，1例为Ⅱ级血栓（术前2个月内未复查超声和CT）。

    1.2　方法　按术中门静脉血栓情况分为4级［１］，Ⅰ级：PVOT<50%门静脉内径，伴或不伴肠系膜上静脉的轻度堵塞，共18例，其中门静脉取栓后吻合12例，血栓段门静脉切除后吻合6例；Ⅱ级：除PVOT>50%门静脉内径外，其他同Ⅰ级，共13例，其中门静脉取栓后吻合9例，血栓段门静脉切除后吻合3例，供肝门静脉与受者曲张冠状静脉吻合1例；Ⅲ级：门静脉完全阻塞伴近端肠系膜上静脉血栓，共3例，其中门静脉取栓后吻合1例，血栓段门静脉切除间置髂静脉搭桥门静脉与肠系膜上静脉吻合1例，供肝门静脉与受者曲张冠状静脉吻合1例；Ⅳ级：门静脉、近端和远端肠系膜上静脉均完全阻塞，共7例， 其中供肝门静脉与曲张冠状静脉吻合3例，与胆总管前曲张静脉吻合1例，与曲张的胃网膜右静脉吻合1例，经髂静脉搭桥与脾门旁曲张的静脉吻合1例，门腔半转位1例。综合统计：取栓占53.7%（22/41），血栓段门静脉切除占24.4%（10/41），门静脉与曲张内脏血管吻合占19.5%（8/41）；门腔半转位为2.4%（1/41）。

    1.3　术后治疗　术后凝血酶原活动度＞40%、血小板＞30×104 L-1时，每日低分子右旋糖酐500 mL静脉滴注抗凝治疗2周，同时口服肠溶阿司匹林100 mg/d维持半年以上，定期彩超检查监测门静脉血流变化。

    2　结果 

    　　本研究41例中术后1个月内死亡2例，其中1例为PVOT Ⅳ级，术中未能找到粗大的内脏静脉进行门静脉重建，被迫采用门腔半转位，术后2周死于多脏器功能衰竭；另1例为Ⅲ级，采用血栓段门静脉切除间置髂静脉搭桥门静脉和肠系膜上静脉吻合，术后门静脉血流一直通畅，术后10 d死于肝动脉出血。1例Ⅱ级患者取栓后行门静脉端端吻合，术后门静脉血流量不足，第14天因肝功能衰竭行二次肝脏移植，手术仍采用门静脉端端吻合，但在超声引导下结扎曲张分流血管，门静脉血流速度明显增加，现为术后18个月，门静脉血流良好，肝功能正常。门静脉与曲张静脉吻合的8例中2例Ⅳ级患者分别于术后6个月和8个月发现吻合口狭窄，经皮肝穿刺门静脉支架置入治愈，其余患者分别随访6～20个月，门静脉血流均保持通畅。

    3　讨论

    　　门静脉血栓在终末期肝病中发生率较高，血栓形成后若不能完全吸收，血栓部位的血管壁可长出肉芽组织进入血栓内，将血栓逐渐机化、替代，最终血栓转变成结缔组织。存在PVOT的门静脉壁内膜镜下可见平滑肌增生、增厚，纤维断裂，玻璃样变，胶原纤维和细胞外基质增多，内膜受损，呈动脉硬化样改变［２］。血栓机化的速度个体不一，随着血栓形成时间的延长，机化血栓与血管壁粘连越加紧密，因此越是陈旧的机化血栓越难处理。PVOT患者肝脏移植血栓段门静脉切除简单、并发症少，但是本研究观察多数PVOT不只限于门静脉肝外段，血栓占门静脉内径比例越大、血栓形成时间越长，其沿门静脉长径分布范围越广，甚至延伸到门静脉胰腺后段和脾静脉分叉处，因此单纯血栓段门静脉切除往往限于范围小的血栓。Molmenti等［３］总结了85例PVOT 患者治疗方法，绝大多数采用了类似血栓动脉内膜切除术（thromboendarterectomy）的门静脉取栓方法，效果满意。

    　　本研究认为，POVT治疗应注意以下方面。1）首先应该准确判断血栓情况。要结合术前彩超、CT和CTA进行术中探查，分离肝十二指肠韧带时组织间隙不清楚、韧带内曲张血管丰富，都提示门静脉可能存在血栓。正常情况下在肝十二指肠韧带手指能触摸到门静脉血流震颤，PVOT患者门静脉内可触及呈条索状、质韧机化血栓。打开十二指肠侧腹膜，在胰腺后可进一步触摸探查血栓范围，若局限则采用血栓段门静脉切除，若范围广首选取栓。2）取栓应在病肝游离、供肝修整完毕和供体髂血管准备好后进行。取栓前要通知麻醉医师充足备血。于肝门部切断门静脉后提起，向胰腺方向充分游离，达血栓下方并且有门静脉阻断钳空间，需要时可游离至与脾静脉汇合处。胰腺段门静脉后壁后方组织少，可提起门静脉结扎切断，前壁血管分支少，充分游离门静脉主要是防止取栓时门静脉破裂，同时便于止血。游离血管时一定要沿血管间隙进行，这样既可保护血管，又能保护胰腺，本研究中有3例游离均达脾静脉汇合处，无血管损伤，也无胰瘘和胰腺炎发生。3）取栓时用血管钳悬吊门静脉左右壁，沿血栓与门静脉内膜间隙仔细分离，至门静脉阻断水平时，手术医师拇指和食指在胰腺前后方控制门静脉血流，松开门静脉阻断钳，钳夹住机化血栓沿轴向顺时针或逆时针旋转，逐渐分离取出机化血栓，避免强行拽血栓，防止拽断或撕破门静脉壁。取栓后应该进行以下判断：血栓是否完整，是否还需继续取栓；取栓后门静脉血管壁是否光滑，若不光滑术后需抗凝治疗；取栓后血流量情况。

    　　如遇特殊情况，可行如下处理：1）血栓不完整。门静脉取栓的直接效果是消除血栓在血管内的占位效应，并间接解除机化血栓对血管壁的束缚。取栓后血管内径增大、血流量增加是取栓的最终目的，应争取取净机化血栓。但是当取栓异常困难时，只要达到前述目的即可，防止门静脉破裂。肝脏移植后，门静脉高压消失，再加上抗凝治疗，一般术后不会形成血栓。本研究中5例患者取栓后门静脉下段遗留少许附壁血栓，目前已经随访10～18个月，均无血栓形成。2）门静脉破裂。取栓时门静脉破裂可引起难控制性出血，因而取栓前游离足够长的门静脉很重要，可控制出血。本组中有2例取栓时门静脉后壁出现0.3 cm破口，采用直接缝合修补，未出现难控制性出血。门静脉破裂时若已经游离可采用直接修补或血管补片修补，若未游离则只能缝闭门静脉，选择其他重建方法。3）门静脉血流量不足。正常情况下取栓后放松门静脉血流喷射而出；门静脉开放后肉眼观肝脏血液灌注迅速而充分。若门静脉开放后血流量不足，在肝动脉重建后要寻找并结扎门-体间分流血管，以增加门静脉血流量，本研究中24例患者结扎了分流侧支，结扎后门静脉血流速度（46.36±19.82） cm/s，较结扎前（30.13±16.41） cm/s明显增加。门静脉血流不足即可造成移植肝功能不全，又容易形成PVOT。Molmenti等［３］报道的85例PVOT中，有2例因为术后门-体间仍然存在分流出现门静脉血栓。本研究有1例患者经历二次肝脏移植，原因就是首次移植时没有结扎分流血管，引起门静脉血流不足，术后出现肝功能衰竭；若门静脉开放后血流明显不足，应该评估再次重建门静脉充分血流所需时间，如果短时间内不能完成，可先将供体门静脉与患者下腔静脉暂时吻合，然后寻找可用于门静脉重建的其他内脏曲张血管。决定重建方法后，采用先吻合肝动脉，再拆除门静脉-下腔静脉暂时分流，然后进行门静脉重建的顺序，目的是减少肝脏二次缺血时间和程度，最大限度减少肝脏的损伤，本组中有1例患者采用此方法吻合，术后肝功能恢复顺利。4）门静脉机化血栓不能取出。Ⅳ级血栓既往被列为肝移植禁忌证，有报道采用门静脉动脉化、门腔半转位治疗，但是均不能解决门静脉高压，而且有很多并发症［4-5］。本研究也显示Ⅳ级和部分Ⅲ级PVOT取栓很难成功，其中有1例Ⅳ级患者采用了门腔半转位，术后2周死于肾衰竭始发的多脏器衰竭。因此，对此类患者采用供体肝门静脉与受者腹腔内扩张的内脏静脉吻合重建门静脉， PVOT患者门静脉高压时间较长，其门静脉逐渐闭塞也必定伴有属支分流静脉的相应增粗，仔细寻找到能替代受体门静脉进行吻合的曲张血管。胃冠状静脉、肝胃韧带和胃网膜的曲张静脉、胆管周围扩张的静脉、脾门周围扩张的静脉都可被应用。这样即可解决门静脉高压，又可保证来自胃肠道的营养因子经过门静脉回流。随访显示门静脉血流通畅，肝肾功能正常。曲张静脉直径要＞1 cm，以保证充足的血流量，根据情况可采用端-端或端-侧吻合，距肝门越近越好，以缩短走行路径，防止扭曲、成角、受压。吻合时采用6-0 prolene线连续外翻缝合，因为血管壁薄，故对吻合技术要求高，应努力一次吻合成功，可少留或不留“growth factor”，以减少开放后漏血加针，助手提线要松紧适当，防止撕破血管壁和吻合口狭窄。肝动脉应在门静脉重建前完成解剖，要注意门静脉和肝动脉血管吻合的设计，防止门静脉吻合后影响动脉吻合操作。

    　　综上所述，门静脉重建是PVOT患者肝脏移植的难点，一般首选血栓段门静脉切除或取栓后进行门静脉重建，当不能切除或取栓时采用门静脉-曲张的内脏静脉吻合可取得较好的效果。

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