低位直肠癌微创化保肛重建术中的若干问题

作者：周总光   610041 成都 四川大学华西医院普外科         近年来，随着腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜下的直肠癌切除在我国逐渐开始普及。这一创伤小，出血少，恢复快的微创术式也逐渐得到同道的认可和病员的欢迎。腹腔镜直肠癌切除涉及到腹腔镜手术操作的特殊技能、肛肠外科的专业知识两方面，这两方面缺一不可，任何一方面的欠缺或不足都将直接影响到手术的质量、手术并发症发生率、肿瘤切除后的生存质量、局部复发率和5年生存率。

    在我国，微创外科作为一新兴的学科，在不少医院已形成独立的专业。这一专业在推动我国腹腔镜技术及其它微创技术的应用和推广起到了重要的开拓作用。由于腹腔镜外科形成和发展的特定历史过程，我国腹腔镜直肠手术大多数由腹腔镜专科医生独立完成，仅少数医院由两个专业的医师合作完成。腹腔镜外科医生有熟练的腔镜下操作技能，但所具备的直肠外科的专业知识和手术经验则因人而异；对有多年普外、尤其是肛肠外科经验的腹腔镜外科医生来说，在腹腔镜下行直肠癌手术的适应期短、并发症少、手术效果好；而缺少普外、尤其肛肠外科专科实践的腹腔镜外科医生，腹腔镜下直肠癌手术的开展，则有较长时间的直肠外科专业经验的累积过程；需要熟悉肛肠外科的一些新概念，如什么叫TME？直肠系膜的解剖学基础？TME 的临床意义?等等。同时需掌握直肠癌腹腔镜外科治疗的基本原则，这些基本原则涉及腹腔镜直肠外科手术的适应证、禁忌证、手术入路、局部解剖分离、吻合技术以及无瘤技术。

    一、TME的概念

   （一）直肠系膜的解剖学基础

    直肠系膜是近年来逐渐受到重视的解剖结构，是具有重要临床意义的新概念。直肠存在着完整的系膜，由腹膜及盆筋膜脏层包绕直肠周围的脂肪、血管、淋巴和神经组织形成。盆腔腹膜返折以上的直肠前方及部分侧面有腹膜覆盖，以下的直肠则无腹膜覆盖，而由腹膜下筋膜延续的脏层盆筋膜取代在直肠周围和盆壁之间存在着一个盆筋膜脏层和壁层之间的结缔组织间隙，前后较为疏松，而侧方因直肠中动静脉及其分支、骨盆自主神经（pelvic autonomic nerve, PAN）小分支进出，所以较为固定，构成所谓的“侧韧带”。盆筋膜脏层和壁层在后中线融合而成直肠骶骨筋膜（rectosacral fascia），并在尾侧增厚连于肛管括约肌侧方形成肛尾韧带。腹膜返折以下直肠前方是具有一定厚度的结缔组织膜，又叫Denonvilliers筋膜，该筋膜由Douglas窝处腹膜融合而成，并向下一直延续至会阴体，富含纤维，行程中前方有来自阴道后壁、精囊腺、前列腺被膜的纤维结缔组织与之融合，后方有直肠肌层延伸的纤维结缔组织与之融合，共同达到会阴体。

    Denonvilliers筋膜与男性精囊腺、前列腺以及女性阴道后壁之间的间隙称为前列腺后腔（retroprostatic space）; 与直肠之间也有间隙，称为直肠前腔（prerectal space）。然而这些间隙由于位于小骨盆内且富含纤维束，致使该区域手术的显露及操作稍有不慎即可伤及后方的直肠前壁和前方的阴道后壁、前列腺和精囊腺。

   （二）TME 的临床意义

    直肠癌TME（total mesorectal excision）的理论是建立在直肠系膜的解剖学基础之上，即盆腔筋膜脏层和壁层之间存在有一个疏松结缔组织间隙，Heald认为直肠周围直接浸润和肠周淋巴结转移或直肠血管周围淋巴结转移均在盆腔脏层筋膜范围之内。Quirke的研究指出直肠癌局部病变均在系膜范围内，术中直肠系膜的残留与局部的复发有关，所以，这一间隙是直肠癌外科切除的理想平面。Heald 要求肿瘤远端直肠的切除应在1.5~2.5 cm以上，远端直肠系膜的切除不得少于5 cm。日本学者高桥孝（Takahashi）在直肠癌临床应用解剖的研究深入，他提出的三间隙切除的第一间隙或内间隙(inner space of three-space dissection, TSD) 即与TME相当。尽管提法不同，根治术式的选择也存在争议，但其共性是主流，特点为：对传统经典术式提出挑战，强调直视下沿盆筋膜脏壁二层之间的解剖间隙锐性分离；保护自主神经；完整切除系膜，即在切除癌肿的同时一并切除隐含在系膜内的微小癌灶，从而达到根治目的。

    TME概念提出并应用于临床20余年来，直肠癌的局部复发率显著降低、5年生存率明显提高、保肛率增加，患者的生活质量大大改善。大宗病例调查研究显示，传统手术的术后局部复发率为15%～45%， 5年生存率为30%～45%；实施TME原则的根治术，其局部复发率可低至6%，5年生存率达68%。 传统手术的直肠系膜切除不完整，系膜内癌细胞的残留，是日后局部复发的主要原因。

    二、 TME手术适应证、腹腔镜术式的优势及不足

    腹腔镜TME手术适应证同开腹手术，适合于直肠中下段、TNM分期T1-3期、癌肿未浸出浆膜层的直肠癌患者。对于癌肿较大侵及浆膜的患者，在姑息性切除的同时实施TME无疑对于降低盆腔局部复发率也有重要价值。而对于直肠上段和直肠乙状结肠交界处的直肠癌，完整的直肠系膜切除术无必要， 则应实施大部直肠周围系膜切除（major circumferential mesorectal excision，MCME）或选择性全直肠系膜切除术(selective total mesorectal excision，STME)，以避免全部直肠系膜的切除导致结肠-直肠吻合因缺血而发生吻合口漏。

    目前，腹腔镜TME的手术原则已广泛应用于经腹会阴直肠癌联合切除术(abdominoperineal resection，APR) 以及低位、超低位前切除术中。 多研究中心同一研究小组的前瞻性临床结果表明，开腹TME与腹腔镜TME相比，两组手术在保肛率、肿瘤切除率、手术并发症等近期临床指标的差异无显著性，但腹腔镜TME 作为微创新技术具有以下优势：(1)出血少、创伤小、恢复快。(2)对盆筋膜脏、壁二层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更为准确。(3)25°或30°腹腔镜可消除小骨盆内盲区，放大局部视野，对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切。(4)在腹腔镜引导下应用腔内超声止血刀，可到达狭窄的小骨盆各部，以极少的出血，沿盆筋膜间隙完整地切除直肠系膜。然而，腹腔镜TME的保肛术式尚有以下不足：(1)专业技术要求高。(2)腹腔镜超低位前切除术，除吻合器以外，常需多次腔内切割缝合方能完成，其价格昂贵，部分病员难以承受。(3)腹腔镜器械在设计上跟不上临床的需要，腔内切割缝合器械在直肠超低位断离时角度受限，操作困难。

  三、腹腔镜直肠癌保肛术式适应证

    腹腔镜直肠癌保肛术式适应证与开腹术式相同。近年关于直肠癌保肛术式的基础与临床研究进展较快，基本突破了距肛门7 cm以上方能保肛的传统界限。临床研究表明，约3/4的低位直肠癌患者可获保肛治疗，因直肠癌细胞沿直肠壁向远端的浸润很少超过1 cm。然而，也有直肠癌肿瘤远端3.5 cm肠壁受累的报道。这与直肠癌细胞的生物学特性、病理分期、有无淋巴回流障碍等因素相关，故保肛术式肿瘤远端的切除距离不能一概而论 。目前认为只要癌肿切除后齿状线上尚存1～2 cm的直肠，原则上均可保肛；年龄、性别、肿瘤大小、大体类型、分化类型、淋巴转移等已不是保肛的基本限制条件，但要注意肿瘤与切缘的距离：溃疡限局型癌下缘远端2 cm，高分化、早中期、局限型癌可低至1 cm，低分化粘液浸润型癌则应＞3 cm。应结合术中切缘冰冻病理切片，一旦术中发现不宜保留肛门的因素时，应果断改变术式。

    四、腹腔镜直肠癌的手术禁忌证

    1．不能耐受长时间气腹的疾病（如严重的心肺疾患及感染）：腹腔镜下的直肠手术，手术空间靠气腹建立，手术野的显露要依靠调整体位，依靠重力作用使内脏垂于病变或操作部对侧，从而显露手术区域。腹腔镜结肠手术往往游离范围广，常需在手术过程中多次变换体位，方能完成切除肠段的游离。体位过度地调整，加上持续的气腹压力，使腔静脉回流阻力增加、膈肌上抬、心肺活动受限，导致血流动力学改变。

    2. 凝血功能障碍：凝血功能障碍无论对开腹还是腹腔镜手术都可能导致术中难以控制的出血。腹腔镜手术对出血尤为敏感，极少的出血都可使视野亮度降低、解剖层次不清、术野模糊。此外，腹腔镜术中出血将给腹腔镜手术操作医生的心理带来很大压力，缺乏经验者常因此中转开腹。所以，对于常见凝血功能障碍，如门静脉高压症等要及时治疗，尽可能于术前予以纠正，降低手术风险。

    3．腹腔镜技术受限的情况：常见有病理性肥胖、腹内广泛粘连、合并肠梗阻、妊娠等。不少腹腔镜技术受限的禁忌症是相对概念，病理性肥胖很难有确切的界定，将肥胖纳入禁忌是因为肥胖患者腹腔镜手术空间显露受限，解剖层次不清，一些重要结构标志的辨认困难，对操作者的技能及专业分析综合能力要求高。腹内广泛粘连给腹腔镜手术操作带莱困难，不能用常规方法一次性建立气腹获得操作空间，应选择远离原手术切口的区域以开放式建立气腹，分离腹内粘连，获得手术操作空间。所以，肥胖患者、腹内广泛粘连的腹腔镜手术，需要操作者具备丰富的腹腔镜操作技术和经验，以及扎实的专业功底。

    4.晚期肿瘤侵及邻近组织和器官：晚期肿瘤已侵及临近器官，如输尿管、膀胱、小肠和十二指肠等，手术已失去根治意义。然而，仍应力争姑息性切除癌肿，以减少癌瘤对机体的消耗，防止出血和梗阻。手术因涉及邻近器官的切除甚至重建，所以难度很大，一般不主张在腔镜下实施。

    五、腹腔镜直肠前切除不同术式及吻合的界定

    腹腔镜直肠前切除不同术式及吻合的界定同开腹直肠前切除术。所谓前切除术，是相对早年直肠切除多经后路（骶侧）切除术而言。经多年的不断发展，前切除术又可进一步分为高位前切除术、低位前切除术与超低位前切除术。（1）高位前切除术：其吻合操作均在腹腔内进行，适应于乙状结肠癌或直肠-乙状结肠交界处癌，或某些姑息性直肠切除术。（2）低位前切除术：其操作涉及腹腔及盆腔，适应于直肠上部邻近腹膜返折部或已累及腹膜返折部的癌肿, 肿瘤切除后其吻合部已在腹膜返折以下，属低位吻合。（3）超低位前切除术：肿瘤位于腹膜返折以下，肿瘤的切除与肠管的吻合完全在盆腔内进行，肿瘤切除后所实施的吻合往往属超低位吻合或结肠-肛管吻合。

    吻合的界定：（1）低位吻合：吻合口在腹膜返折以下，要求做到大部直肠周围系膜切除，远端系膜的切除应超过切缘3~5 cm；适用于腹膜返折部的直肠癌。（2）超低位吻合：吻合口距齿状线<2 cm，仅留了<2 cm直肠残端，直肠系膜已全切除；适用于癌肿下缘距齿状线3~5 cm的直肠癌。（3）结肠-肛管吻合：仅保留肛管直肠环，结肠与肛管在齿状线上下水平吻合，直肠及其系膜已完全切除；适用于癌肿下缘距齿状线1~3 cm的极低位直肠癌。

    六、腹腔镜直肠癌手术的基本原则

    强调腹腔镜直肠癌手术的基本原则对于非肛肠外科专业的腹腔镜外科医生来说非常重要。在腹腔镜下直肠癌的手术过程中，能否严格遵循恶性肿瘤的手术基本原则是直肠癌腹腔镜手术疗效的关键。这些基本原则包括：⑴手术操作的无瘤技术：主要有手术探查的离心原则，即探查顺序由远至近，最后探查癌肿部位；切断向心的血管和淋巴引流通道，尽量避免牵拉恶性肿瘤；用棉带将肿瘤近端8～10 cm肠管连同系膜血管一并结扎，尽量避免对肿瘤挤压，防止肿瘤细胞在手术操作过程中扩散。⑵癌肿近远端肠管切除应有足够的长度，应按开腹直肠癌手术切除范围执行，如直肠癌近切缘须距离肿瘤边缘15 cm以上，直肠癌远端肠段切除应在1.5~2.5 cm以上。⑶广泛清除所属淋巴引流区中的所有淋巴结和脂肪组织；系膜切除范围应超越受累肠管的淋巴引流区域；于系膜血管根部高位断离系膜血管，清除血管周围淋巴结及其可能隐含癌细胞的脂肪组织，以达根治目的。⑷切口与肠管的隔离及预防切口种植的措施：术后切口种植一直是腹腔镜技术是否适合直肠癌手术的争议焦点。相关的基础实验研究与临床多中心研究表明：在具备腹腔镜专业技术基础与直肠外科专业基础上，开展腹腔镜直肠癌手术，其切口的种植在开腹组与腔镜组之间的差异无显著性。要保证腹腔镜下直肠癌切除术后切口的低复发率，要做到以下几点：①保证戳口与套管的密闭，只允许CO2从套管中排出；拔除套管前应尽量排尽腹腔CO2内气体，防止在套管拔除过程中腹腔内压将含有癌细胞的组织带向戳孔。②在标本移出腹腔前，以消毒塑料袋保护切口，于套内牵引出病变肠管并将其包裹，防止大癌肿强行通过无保护的腹壁小切口导致局部种植。③应常规用灭菌蒸馏水加5-FU分别冲洗腹腔、所有戳口及小切口，尤其是浆膜受累的病例。⑸术中纤维结肠镜的应用，以使肿瘤近远端断离部定位更准确，同时避免遗漏多原发和同源多发直肠癌。

  综上所述，腹腔镜直肠癌切除术是一专业性强的微创外科技能，在不同的医疗中心，由于腹腔镜外科基础不同，腹腔镜直肠癌切除术的手术效果、术后生活质量、局部复发率、5年生存率将出现明显差别。这些差别将随着腹腔镜技术在直肠外科的普及和应用逐渐缩小，一些手术禁忌证随着腹腔镜直肠癌手术技能的提高而成为相对禁忌证，如所谓病理性肥胖、下腹手术史腹腔内粘连的病例在成熟的医疗中心已不再是禁忌证；笔者所在医疗中心常规为有多次下腹手术史的患者实施腹腔镜低位直肠癌超低位前切除术。

     腹腔镜外科手术操作是一项特殊的手术技能，它需要在特定环境及其条件下的操作实践；而肛肠外科是一专业性极强的亚专业学科，是基础、是土壤，只有将新兴的腹腔镜外科技能融入肛肠外科，方能不断提高腹腔镜直肠外科手术的临床疗效，从而促进腹腔镜直肠外科手术在临床的普及和应用。