保留部分十二指肠在胰十二指肠切除术中的临床应用

    作者：张龙轩　徐祗永　刘瑞林    作者单位：1山东省临沂市人民医院　普外科　 2山东省临沭县人民医院　普外科　

    【摘要】  目的：总结保留部分十二指肠在胰十二指肠切除术中的临床应用效果。方法：回顾分析21例行胰十二指肠切除术中保留部分十二指肠、屈氏韧带及空肠上段的患者，描述其手术要点，总结其优点。结果：无手术死亡，术后除2例因刀口感染裂开行二期缝合外，均顺利康复出院，平均住院21 d，无胆瘘、胰瘘；随访6个月～5年，1年生存率85.7%（18/21），3年生存率66.7%（14/21），5年生存率14.3%（3/21）。结论：在胰十二指肠切除术中保留部分十二指肠，既可减少广泛解剖所致的损伤，又不影响相关淋巴结的廓清，且缩短手术时间；对患者影响小，消化功能恢复快；对年老体弱、重要脏器功能差或过于肥胖的患者尤为适宜。

    【关键词】  胰十二指肠切除术·部分保留·临床效果

    Clinical application of reservation of partial duodenum in pancreaticoduodenectomy

    ZHANG Long-xuan1,  XU Zhi-yong2, LIU Rui-lin2

    1Department of General Surgery, People's Hospital of Linyi, Shandong （Linyi 276005, China）

    2Department of General Surgery, People's Hospital of Linshu, Shandong（Linyi 276700, China）

    【ABSTRACT】 Objective: To summarize the clinical application of reservation of partial duodenum in pancreaticoduodenectomy.  Methods: 21 patients of pancreaticoduodenectomy were performed with partial duodenum, trans-ligment of Treits and upper-jejunum reservation from June 2000 to June 2005  in our hospital and the clinical data were retrospectively analyzed.  Results: There was no death in operation; 2 cases with incision split due to infection after surgery were cured by secondary suture; the rest were discharged from hospital from hospital successfully; a mean period of in-hospital was 21 days, without bile leakage or pancreatic leakage. Follow-up period was from six months to five years, and there were 18 cases with 1-year survival（85.7%）, 14 cases with 2 - year survival（66.6%） and 3 cases with 3-year（14.2%）. Condusion： Reservation of partial duodenum can reduce trauma caused by extensive anatomy and shorten operation time.

    【KEY WORDS】 Pancreaticoduodenectomy·Partial reservation·Clinical efficacy

    　　胰十二指肠切除术用于治疗胰头癌、乏特壶腹癌及胆总管下段癌已达70年［１］，取得了一定效果。但标准的whipple手术复杂，创伤大，并发症多，病死率高［２］。我院对21例胰头癌、乏特壶腹癌和胆总管下段癌患者施行保留部分十二指肠的胰十二指肠切除术，降低了手术并发症的发生，且创伤小，恢复快，提高了患者生存率，报道如下。

    1　资料与方法

    1.1　一般资料　2000年6月—2005年6月山东省临沂市人民医院收治21例胰头癌、乏特壶腹癌和胆总管下段癌患者，其中男11例，女10例。年龄30～80岁，平均年龄（50±2.5）岁。病程20 d～10个月。黄疸为首发症状16例，其中8例为无痛性进行性加重，5例伴右上腹或上腹疼痛，3例为隐性黄疸。5例无黄疸，但有上腹及右肩部隐痛不适。影像学检查发现肝内外胆管扩张16例，胰管扩张13例，胰头肿胀8例。体检触及肿大胆囊者12例，肝肿大者6例。术后病理组织学诊断：胰头癌8例，乳头癌7例，壶腹癌3例，胆管下段癌3例。

    1.2　方法　术前准备、麻醉方式、探腹同常规whipple或child手术［３］，除探查肿瘤大小、浸润范围、有无肝转移和淋巴结转移外，要特别注意切断横结肠系膜前叶后，尽量将横结肠系膜向下推移，充分显露十二指肠降部、下水平部及肠系膜上静脉周围淋巴结（14组淋巴结），以明确切除指征及切除方式。遵循胰十二指肠切除术的规范［4］，依次切除胆囊、胆总管、胃幽门区、胰头及其周围的结缔组织、脂肪组织、淋巴结和神经丛组织。将胃幽门区，十二指肠球部、降段及胰头掀起向下翻，显露门静脉主干及主分支，将腔静脉下及门静脉间的结缔组织和淋巴结一并清除，到达十二指肠水平段。根据肿瘤浸润程度保留部分十二指肠水平段或切除其水平段，仅保留十二指肠升部，十二指肠残端用闭合器闭合，同时保留屈氏韧带及空肠上段，再仔细清除肠系膜血管根部的淋巴结、脂肪组织及结缔组织，同时根据胰头癌、胆总管下段癌和乏特壶腹癌淋巴结廓清的要求［５］，清除第1、2站淋巴结。除此之外，特别注意要清除胃小网膜淋巴结及胰腺上下淋巴结。在消化道重建时，切开横结肠系膜无血管区，将近端空肠由此上提，与胰断端作胰肠端侧吻合，吸取child套入法的优点，第2层缝合距第1层远达1 cm，使第1层吻合口套入以防吻合口瘘，且胰管内置相应口径的硅胶管支撑。距胰肠吻合口约7 cm处行胆管空肠端侧吻合。距胆肠吻合口约50 cm处行结肠前胃空肠端侧吻合。最后将横结肠系膜切口边缘与空肠缝合固定，以防内疝发生。

    2　结果

    　　21例患者术后10～14 d拆线，除2例切口裂开行二期缝合外，均顺利恢复出院，平均住院21 d。术后无胆瘘、胰瘘发生。随访6个月～5年，1年生存率85.7%（18/21），3年生存率66.7%（14/21），5年生存率14.3%（3/21）。

    3　讨论

    　　胰十二指肠切除术经过多年的不断探索和改进，虽然病死率有所下降，但手术并发症发生率仍高达25%～38%［6］。沿用数十年的whipple和child手术远期疗效较差，一些学者提出了扩大手术切除范围，如Priestley全胰切除，Fortner的区域性胰十二指肠切除［7-8］；而有些学者认为根治术的创伤大，并发症发生率高，患者生存质量不高，又设计了缩小手术范围的手术，如保留幽门的胰十二指肠切除［9］。本研究认为“扩大”或“缩小”都各有其优缺点，在临床上要针对患者的具体情况合理选择。胰头癌、胆总管下段癌及乏特壶腹癌尚未扩散者都可考虑行保留部分十二指肠的胰十二指肠切除术，全身情况差、年老体弱、重要脏器功能较差或肥胖患者尤为适宜。

    　　十二指肠第2段以下黏膜呈环状隆起的皱褶，以十二指肠末段至空肠上部最多，占小肠长度1/4，约50%的小肠吸收面积分布于此，而大部分碳水化合物及蛋白质在空肠上段范围内吸收；当食糜到达十二指肠末段时，其中50%～60%摄入蛋白质被消化吸收。而胰头癌、胆总管下段癌及壶腹癌的非早期患者都存在严重的消耗性损害，包括碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素等物质的摄入不足，行whipple或child手术时，切除了十二指肠及空肠上段部分肠曲，术后消化吸收功能的恢复将受到明显影响，需进行大量的肠外补充，这不仅不能代替自身消化功能，且导致患者消化功能的进一步损害。本研究21例行胰十二指肠切除术时，保留了部分十二指肠及以下空肠，术后肠蠕动功能恢复较快、进食较早、消化吸收功能恢复较快，这样不仅减少了切除范围，保持了空肠的完整性和消化吸收功能，提高了患者术后的生活质量，减轻了术后肠外营养的经济负担，同时为消化道重建提供了新的途径，对并发症的预防也有积极作用。

    　　传统的胰十二指肠切除术，不仅要完全切除十二指肠，且包括屈氏韧带及空肠上段10 cm左右［１０］，其淋巴结的廓清是根据日本1980年和1981年建立的胰腺癌和胆管癌处理规约［１１］，手术时要求廓清到第2站，并强调选择性地廓清到第3站或全部廓清到第3站，其目的是为了彻底清除淋巴结，达到根治效果，十二指肠水平段内上方前为胰头和肠系膜血管，淋巴结为14、17组，十二指肠水平段内上缘后下、胰头后淋巴结为13组，本组在完成胃幽门区、胆囊、胆总管、十二指肠球部降段及胰头病灶段切除后，见十二指肠水平部以下并无病灶侵犯，有5例其系膜根部仅有少数淋巴结肿大，屈氏韧带内无淋巴结浸润。在这种情况下，对此5例患者切除十二指肠水平段，仅保留十二指肠升部，仔细清除系膜根部的淋巴结、脂肪和结缔组织，术后将这一可疑组织行病理组织学检查，未发现癌细胞。根据胰头、胆总管下段癌、乏特壶腹癌直接扩散和血液、淋巴转移的特点以及本研究结果，保留部分十二指肠、屈氏韧带及空肠上段，不影响14、17组淋巴结的廓清，且术后复查未发现残留癌或局部复发。

    　　综上所述，本术式保留了部分十二指肠，屈氏韧带及空肠上段，减少了广泛解剖所致的组织损伤，一般可缩短手术时间约45 min；十二指肠水平段及升部距病变较远，肿瘤一般不会浸润，亦不会影响14组淋巴结的清扫，对患者影响小、消化功能恢复快，对年老体弱、重要脏器功能差或过于肥胖的患者尤为适宜，值得推广应用。

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