探讨改良Welch术式联合全直肠系膜切除术在低位直肠癌保肛术中的应用
发表时间：2009-07-30 浏览次数：759次
作者：张平 乔平 张玉雪 作者单位：1宁阳县第二人民医院 外一科 （山东 泰安 271411）2聊城市第二人民医院 神经内科 （山东 聊城 252600）
【关键词】 直肠肿瘤·Welch手术·全直肠系膜切除术
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2002年2月—2007年2月在TME基础上应用改良Welch术式，成功完成低位直肠癌手术40例，其中男22例，女18例。年龄38～75岁，平均年龄52岁。肿瘤下缘距肛缘3～5 cm者10例，5～7 cm者30例。术后病理组织学分型：高分化腺癌18例，中分化腺癌10例，低分化腺癌12例。Dukes分期：A期14例，B期22例，C期4例。
1.2 手术方法 均遵循无瘤操作，TME+改良Welch术吻合。改良Welch术式主要是简化操作，利于吻合，以减少术后瘘的可能性。其要点为在距肿瘤远端2.0～4.0 cm处用直角钳夹住直肠壁，在腹内切除肿瘤。4号丝线沿直角钳下缘全层贯穿缝合直肠前后壁，针距约0.5 cm，移去直角钳，缝线前后壁依次交替经直肠腔抽出一端，与另一端缝线用小蚊式钳夹住提起，直肠前后壁均交替有缝线全层缝过，再将小蚊式钳依次从肠腔穿过，引出肛管外，分前后将肠管经肛门翻转拉出。充分扩肛后把切除肿瘤后的结肠经肛门向下牵拉，使两吻合口缘相对，后壁依次去掉小蚊式钳，将线穿过空圆针，全层缝过结肠后壁。为减少吻合口瘘，缝合线要穿过结肠、直肠吻合口黏膜边缘再打结（干毕式缝合法），同样缝合前层及两角，视情况可增加缝合针数。术毕将肠管推回盆腔内。周围加固缝合固定在周围韧带上，以减少吻合口张力，术后定期用手指扩肛。
2 结果
均保肛手术成功，无手术死亡病例，吻合口瘘1例后自愈，狭窄2例。随访0.5～3年，复发率约7%，转移死亡3例。
3 讨论
TME又称系膜完整切除术，由著名英国外科学者Heald等提出，经10多年推广及探索，该理论被称为直肠癌根治术的金标准，5年生存率由45%~50%上升至75%，局部复发率从30%降至5%~8%，中下段直肠癌保肛手术成功率至少上升20%［1］，特别对于低位或超低位直肠癌。在保证生命为首要原则基础上，再考虑保肛的可行性，目前多采用双吻合器法能完成以上要求。上海瑞金医院报道116例低位直肠癌，采用双吻合器无手术死亡，吻合口瘘为4.4%、吻合口狭窄为10.6%［2］，优势明显，但缺点是价格昂贵，难以在基层医院推广。而各种手法拖出式直肠切除术，各有利弊，如改良Bacon手术，Turnbull-Cutait手术，共同缺点是手术分2期完成，使病程延长，增加患者痛苦及费用［2］；而Welch手术操作较困难，容易形成吻合口瘘和狭窄，但优点是一期完成手术，保留了正常的排便反射和肛管括约肌功能。为改变Welch术式缺点，本研究采用改良Welch手术方式，适用于距肛缘5.0 cm以上的早期直肠癌，即肛提肌上剩余直肠长度在2.0～5.0 cm者。
TME切除操作要求：整个手术均锐性分离，避免钝性分离，最好采用电刀操作；术中尽量不做线结结扎；术中出血尽可能控制在200 mL以内，尤其系膜脏层要避免出血，否则不易止住，影响神经的保护；肛管黏膜要注意保护，以免撕破；肛门部手术时首先用手指将肛管充分扩张，以减轻术后肛管括约肌收缩，影响肠袢血运；远端肠管切除长度以距肿瘤2.0～4.0 cm为宜。
据我院实践，联合TME行低位直肠癌改良Welch术式能保持良好排便功能，因为术中保留肛垫和齿状线上2~3 cm直肠（保留了肛管括约肌和肛提肌）有极重要的生理意义。齿状线距吻合口越近，大便失禁可能越大，但多为暂时性的。该术式操作手法简易，且遵循了TME切除标准，结合术后定期扩肛，可减少并发症及局部复发，提高了患者生存质量，降低医疗费用，利于基层医院推广。
【参考文献】[1] 常家聪，刘戈，沈立静.低位直肠癌保肛手术及相应问题探讨[J].中国实用外科学杂志，2000，20（8）：484.
[2] 黎介寿，吴孟潮，黄志强.普通外科手术学[M].2版.北京，人民军医出版社，2007：492，499，500.
