无辅助切口完全腹腔镜下乙状结肠癌和直肠癌根治切除保肛手术的治疗体会
发表时间：2009-08-01 浏览次数：884次
作者：何力 许胜水 兰峻斌 严辉第 熊伟 作者单位：厦门市第二医院集美院区 普外科
【关键词】 乙状结肠肿瘤·直肠肿瘤·腹腔镜
目前腹腔镜结直肠癌根治术在普外科中的应用正处于良好的发展阶段，其临床观察已取得了明显效果［1］。我科行无辅助切口完全腹腔镜下乙状结肠癌和直肠癌根治切除保肛术25 例，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005 年8月—2007年8月我科行无辅助切口完全腹腔镜下乙状结肠癌和直肠癌根治切除保肛术25 例，其中男10 例，女15例。年龄25～73 岁，平均年龄52.6 岁。直肠癌13 例，乙状结肠癌12例。直肠癌Dukes 分期，A 期6 例，B 期6例，C 期1 例。手术适应证和禁忌证参照微创外科结、直肠肿瘤规范化手术标准（草案）［2］。
1.2 主要仪器 美国Stryker 公司生产的电视腹腔镜，Sonoca190型超晰度超声刀，配备10 mm 剪刀式止血头，最大输出功率55.3 KHz。
1.3 手术方式 25 例均在全身麻醉下进行手术，截石位。建立CO2气腹，压力为13～15 mm Hg。常规腹壁戳孔，戳孔部位根据肿瘤的不同部位而定，主操作孔均在右下腹麦氏点处。10 mm 套筒进行超声刀，锐性切割结肠旁腹膜，用超声刀头钝性分离腹膜间隙，游离裸化系膜血管，于血管根部上钛夹，近端上2枚，远端上1枚，用超声刀头在远端钛夹间缓慢切割凝固切断血管。乙状结肠切除时，先将直肠近端离断（不封闭），从肛门送入一套状消毒袋，将肿块包住，用一卵圆钳从肛门进入将乙状结肠从肛门拉出，在距肿瘤近端15 cm处切除结肠，近侧断端放入吻合器抵钉座送回腹内；重新建立气腹，直肠断端用Endo GIA（直线切割闭合器）切割闭合，吻合器从肛门进入行直结肠端端吻合。直肠癌根治切除时，用锐性刀头作全直肠系膜切除，显露双侧输尿管，循盆筋膜壁、脏两层界面，在自主神经干内侧进行分离，小骨盆进行锐性分离，清除直肠远端的全部系膜组织，使直肠裸化，距肿瘤下端3～4 cm 用剪刀离断肠管，同法将病变肠管从肛门拉出体外切除，近端肠管内置入吻合器抵钉座后还纳入腹腔， 重建气腹，直肠断端用Endo GIA切割闭合，吻合器行直结肠或结肠肛管吻合。检查无误，确保肠管松弛无张力。
2 结果
本组患者13 例行全直肠系膜切除（totle mesorectal excision, TME） ，结直肠或结肠肛管对端吻合术；12 例乙状结肠切除，结直肠吻合术。术中出血量60～200 mL ，平均80.6 mL 。手术时间90～180 min。肠功能恢复时间：≤50 岁者37 h，＞51 岁者46 h。平均住院13 d。病理组织学检查：13 例直肠腺癌，11例乙状结肠腺癌，1 例乙状结肠腺瘤恶变；低分化腺癌17 例，中高分化腺癌8 例。本组患者全部康复出院，最长随访12 个月。1 例低位吻合直肠癌患者，术后排尿困难半个月余，经非手术治疗治愈，余病例无特殊并发症。
3 讨论
3.1 腹腔镜下结直肠癌手术原则 一般性手术原则同开腹手术。直肠肿瘤切除时，远端肠管切除应有一定长度，最少在2.5~3 cm，系膜切除范围应超越病变肠管的淋巴引流区域，即TME ，同时应使盆侧壁组织达到“肌化”［3］。应重视主操作孔的选择部位。本研究认为，操作孔应选在麦氏点处，便于超声刀操作; 肠管取出时应有严格的隔离措施，以套状消毒袋完全包住肿瘤，牵拉出病变肠管，以防肿瘤细胞种植。本术式在原来有辅助切口腹腔镜下结直肠癌手术基础上进行改良尝试，并取得良好效果。与目前的腹腔镜结直肠癌手术比较有如下特点：1）无须辅助切口即可完成腹腔镜下乙状结肠癌、直肠癌根治切除手术；2）减少了辅助切口， 进一步达到微创的目的，腹部伤口更加美观；3）进一步缩短了手术时间；4） 用套状消毒袋将肿块包住从肛门拉出，无瘤化操作，避免了肿瘤细胞伤口种植的可能，而且全身麻醉下肌肉松弛，拉出无任何困难；5）操作简单、方便，能保证肠管松弛，吻合口无张力，安全可靠。
3.2 应重视的问题 手术应重视以下问题：1）术者应具备开腹直结肠癌手术的成熟经验和熟练的腹腔镜技术，能在长时间的局部放大图像下完成手术，防止误伤。2） 熟练的助手能随时调整手术操作到最佳位置。3）由于盆腔操作的空间狭小、视野不清及容易积液，应及时调整镜头，吸净积液；低位直肠癌切除时，远端吻合部直肠肠管应“裸化”［4］，彻底清除吻合部远端直肠系膜、周围脂肪和淋巴组织，有利于切割闭合器顺利完成直肠远端肠管的离断闭合［5-6］。4） 寻找正确平面游离肠管。腹腔镜下超声刀游离肠管时，术者须始终保持正确的平面，该平面在Gerota 筋膜和结肠系膜间，沿此平面细心分离。容易辨清肠管解剖关系，以防周围脏器的损伤［7］。5） 利用超声刀游离肠管。腹腔镜结直肠癌手术操作复杂，肠系膜血管丰富；用普通腹腔镜电刀难以操作，手术出血多，烟雾大，视野不清。而超声刀则是利用高频率的机械振荡，使组织细胞内水汽化，蛋白氢键断开而产生切割作用，出血少、烟雾大、组织离断完全，克服了普通电刀的缺点，操作完全可靠［8］。
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