直肠肛门测压对直肠肛门畸形术后肛门括约肌功能的评价

    作者：薄通文　王若义　张丽　李殿国　孙小兵　李金良    作者单位：山东大学第二医院　小儿外科　（山东　济南　250033）

    【摘要】  目的： 探讨直肠肛门测压对先天性直肠肛门畸形术后肛门括约肌功能状态的评价。方法： 采用连续、匀速牵拉的直肠肛门测压方法研究正常组及先天性直肠肛门畸形术后优良组与术后不良组儿童的测压结果及其与临床评分的相关性。结果： 无肛术后患儿直肠肛管静息压（21.3±3.4） mmHg低于正常组（66.7±24.0） mmHg；肛门最大收缩压力患儿组（22.4±3.3） mmHg低于正常组（129.0±18.8） mmHg；高压带长度患儿组（12.3±4.6） mm短于正常儿组（23.6±4.6） mm；直肠肛门抑制反射（rectal and inhib-itory reflex, RAIR）不良组出现的比例与正常组和优良组比较差异均有统计学意义（P<0.01）；直肠感知阈值和最大容量阈值患儿组与正常儿组无明显区别。结论： 应用直肠肛门测压法能客观评价无肛术后肛门括约肌功能。

    【关键词】  消化系统畸形·直肠·肛门·测压法

    直肠肛门测压是目前检测排便功能最常用的方法之一,通过对直肠肛管的静态、动态压力及反射检测,可以较好地了解肛管直肠的控制和括约能力。对指导患者正确处理有重要的临床意义。本研究对临床确诊的44例先天性肛门直肠畸形患儿行术后直肠肛门测压，并对结果进行分析。　

    1　资料与方法

    1.1　一般资料　收集我科2000年7月—2007年5月临床确诊的44例先天性肛门直肠畸形患儿，其中高中位27例 ,低位17例。高中位均采用后矢状入路直肠肛门成形术,低位采用会阴肛门成形术,测压时间为术后3 个月～7 年。临床评分标准按1983年李正的6分法［1］。临床评分优良17例（术后优良组）,男7例,女10例, 年龄4～14岁,平均年龄9.6岁。临床评分不良27例（术后不良组）, 男12例,女15例, 年龄4～14岁，平均年龄9.1岁。大便控制功能正常的患儿24例（对照组），男12例，女12例，年龄4～14岁，平均年龄9.3岁。

    1.2　方法

    1.2.1　测压设备　采用美国Medtronic公司生产的肛肠动力学检测系统。在行肛肠动力学检测前1天,嘱受检者排空肠道。受检者取左侧卧位,屈膝屈髋90°,充分显露肛门外口。将8通道错列式测压导管（距导管顶端1～5 cm处捆缚有一乳胶无张力气囊；距导管顶端6～13 cm,每隔1 cm和45°分布1个测压通道）置入肛管直肠内,使得最外端测压通道刚好进入肛门外口处,固定测压导管于受检者右侧臀部皮肤。

    1.2.2　检测方法　1）检测肛管直肠静息压力值3 min; 2）嘱受检者最大限度收缩肛门外括约肌,至少持续30 s,连续检测3次, 每2次至少间歇1 min ;3）嘱受检者行模拟排便动作至少10 s,连续检测3次,每2次至少间歇1 min;4）嘱受检者尽量用力行咳嗽动作以瞬间提高腹内压力,连续检测3次,每2次至少间歇30s;5）使用医用50 mL注射器分别以10、20、30、40和50 mL容积的空气依次注入直肠气囊内,以诱发直肠肛门抑制反射（rectal and inhib-itory reflex,RAIR）;6）采用递增的方法以10 mL的起始容量和递增容量向直肠气囊内注入空气,以测得受检者的直肠感觉阈值和诱发持续RAIR所需直肠气囊容积,受检者出现最大直肠耐受容量或者气囊被自动排出肛门外时检测终止。

    1.3　检测指标　1）肛管静息压,主要是指内括约肌压力;肛管主动收缩压为肛管最大收缩压与肛管静息压力之差，代表了外括约肌的收缩力，与肛管静息压相结合可以用于判断肛管括约肌的整体功能。2）直肠感知阈值和直肠最大容量阈值。3）RAIR，是受肠壁内固有神经通道调节的局部反射，高级的脊髓中枢也可能参与调节此反射。

    1.4　统计学处理　应用SAS统计软件系统对各项检测指标进行组间t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

    2　结果

    2.1　肛管括约肌长度和最大压力　术后优良组及术后不良组与对照组比较,最大压力均变小,收缩时括约肌长度均缩短,而静息括约肌长度差异无统计学意义（P>0.05）；优良组较术后不良组最大压力增加,而两组括约肌长度差异无统计学意义，P>0.05（表1）。

    2.2　直肠感觉功能　对照组直肠感知阈值（36.0±12.6）mL和直肠最大容量阈值（109.5±12.2）mL与术后组直肠感知阈值（37.2±8.5）mL和直肠最大容量阈值（115.4 ±18.6）mL进行t检验，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

    2.3　直肠肛门抑制反射　术后不良组直肠肛门抑制反射阳性4例，阴性23例,与对照组（阳性24例，阴性0例）和术后优良组（阳性15例，阴性2例）比较差异均有统计学意义（P<0.01）；术后优良组与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

    3　讨论

    　　肛门直肠畸形是小儿最常见的消化道先天性畸形，目前认为是胚胎发育障碍的结果,但演变规律尚不明确。据国内畸形监测网统计，我国肛门直肠畸形的发生率是2.81/万，部分病例有家族性发病倾向。矫正肛门直肠畸形、解决排便控制问题及提高患儿的生活质量，是小儿外科的重点研究课题。

    　　正常的排便过程非常复杂，排便节制主要与直肠肛门部的平滑肌和横纹肌两个系统相关。前者包括直肠壁内肌肉和肛门内括约肌，受植物神经支配；后者主要包括耻骨直肠肌和肛门外括约肌，受躯体神经支配。这两个系统的完整与否是肛门直肠畸形术后能否获得良好排便控制的关键因素之一。由肛门内、外括约肌共同构成的肛管静息压是排便控制的重要压力屏障。其中肛门内括约肌具有耐疲劳、反射性松弛反应等功能，肛管静息压的80%由肛门内括约肌张力收缩维持，对气体及液体的控制起重要作用 。齿状线区域是排便反射的诱发区，在排便节制中发挥重要作用。胚胎研究提示：外括约肌是单独发育的，与肛门直肠畸形尤其是低位畸形的发生无关，外括约肌大多发育良好；而肛门内括约肌的发育程度与畸形类型有关，即位置越高，发育越差［2-３］。动物实验和临床研究也证实了上述观点，并发现肛门直肠畸形前庭和会阴瘘内括约肌均发育良好，而且在瘘口的近端有肛管的很多特征：1）被内括约肌环绕，2）在内括约肌部肠壁内神经节细胞减少或缺如，3）瘘的近端被覆有移行上皮，4）有肛门腺［2］。基于以上理论，手术时完整保留瘘口，可以最大限度的保存内括约肌及齿状线区域分布的高度特化的神经终末组织，为获得最好的排便功能创造条件。有研究发现多数肛门直肠畸形（包括高、中位畸形在内）患儿都有内括约肌，并认为内括约肌发育程度与畸形类型有关，即位置越高，发育越差，甚至完全缺如，且易合并其他畸形,手术难度较大,临床预后更差，所以在直肠盲端及瘘管处有内括约肌应尽量保留，以便获得较好的排便功能［3-5］。

    肛门直肠畸形手术治疗时除了需要“新直肠”功能正常，还需要保留括约肌、耻骨直肠环及黏膜感觉等功能［6］。

   新直肠及括约肌功能对肛门直肠测压能否作出反应，即是否存在直肠肛门抑制反射是判断术后肛门功能的一个方面。肛管高压区长度及肛门直肠压力差也能反映术后功能情况。

    　　临床上术后肛门控制能力好者，大多数存在RAIR，而且直肠及内外括约肌的静息压明显较高，肛门直肠压力差大，肛管高压区长度接近正常。肛门直肠测压法对评价肛门直肠畸形术后功能有较高价值。

【参考文献】[1] 王慧贞. 肛门成形术后肛门功能评定标准的初步意见[J].中华小儿外科杂志，1985，6（2）：116-117.

[2] 王果，李振东.小儿肛肠外科学[M].郑州:中原农民出版社，1999:665-667.

[3] Lambrecht W, Lierse W. The internal sphincter in anorectal malformations: morphologic investigations in neonatal pigs[J]. J Pediatr Surg, 1987, 22（12）:1160-1168.

[4] Rintala R, Lindahl H, Sariola H, et al. The rectourogenital connection in anorectal malformations is an ectopic anal canal[J]. J Pediatr Surg, 1990, 25（6）:665-668.

[5] 王常林.肛门直肠畸形儿骶椎及骶神经的解剖[J].中国医科大学学报,1992,21（2）:152-154.

[6] Van Leewen K, Geiger JD, Barnett JL, et al. Stooling and manonetric findings after primary pull-throughs in Hirsch sprung's disease:preineal versus abdominal approaches[J].J Psdiatr Surg, 2002, 37:1321-1325.