右锁骨下静脉穿刺置管术的改进
发表时间：2009-05-25 浏览次数：858次
作者:郑春宁,孙少川,蒋秀玉
【关键词】锁骨下静脉 穿刺术
2001年以来，我们根据锁骨下静脉的解剖学特点和临床实践，改进了右锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术的操作方法，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 右锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术285例，男197例，女88例，年龄26～85岁，平均年龄50.7岁；原操作方法140例，男98例，女42例，年龄25～80岁，平均年龄49.2岁。
1.2 改进置管方法（改进法） （1）去枕平卧，肩下垫枕充分显露颈肩部，头颈稍微向右侧靠拢并稍转向左侧。（2）穿刺点定位，普通或消瘦体型，穿刺点在锁骨中点下方1.0cm，偏外侧0.5cm处；矮胖的体型，穿刺点在锁骨中点下方2.0cm，偏外侧1.0cm处。（3）1％利多卡因5ml穿刺点局部浸润麻醉，用穿刺套针抽取5ml肝素稀释液，于穿刺点进针。左手拇指下压针尖，食指轻按右侧胸锁乳突肌胸骨头与锁骨的夹角上缘处，沿着两点成一直线的方向进针，同时必须紧贴锁骨下行针。（4）进针3～4cm后开始回抽，边进针边回抽，有穿透感并见回血顺畅后，固定针体，置入导丝15～20cm，退出穿刺针，沿导丝置入中心静脉导管，深度为12~15cm，退出导丝，回抽血流通畅，接上肝素锁帽，固定导管，2％的碘酒再消毒穿刺点，一次性薄黏膜封闭。
1.3 原置管方法（原法） 平卧位锁骨中点下方内侧1cm穿刺进针，其余同上。
2 结 果
2.1 穿刺成功率 （1）改进法：施行285例，一次穿刺成功248例（87.0%），再穿刺成功24例（8.4％)，总穿刺成功272例（95.4%)。穿刺失败13例（4.6%)，包括血管畸形变异2例，导管误入颈静脉3例，出血倾向3例和操作技术问题5例。操作时间（14.2±4.5）min，并发症2.1%。（2）原法：140例，一次穿刺成功102例（73％），再穿刺成功7例（5％），总穿刺成功109例（78％）。穿刺失败31例（22％）， 误入颈静脉12例，出血倾向9例，操作技术问题10例。操作时间（25.5±7.6)min，并发症8.6%。两法各项指标差异均有统计学意义(P＜0.05)。
2.2 导管留置时间 （1）改进法：4~123d,平均17.6d;超过10d 228例，占80.0%。（2）原法：6~80d,平均12d；超过10 d共102例，占72.9%。常规用肝素盐水5ml封管，每4天1次。当出现不明原因发热(38.5C）即给予2g头孢他啶静脉推注，并用头孢他啶0.5g加肝素盐水5ml封管，连续2次(48h)；如果体温仍不下降，或病情加重，则应立即拔除导管。本组不明原因发热5例，其中置管时间2~4周1例 ，4周以上4例，经上述方法封管后，体温下降1例，4例拔管后体温下降。
2.3 并发症 见表1。并发症均及时发现并处理，顺利康复。全组无死亡病例。 表1 两种方法锁骨下静脉穿刺并发症
3 讨 论
由于锁骨下静脉的位置恒定，变异小，口径大，静脉后衬以第一肋和前斜角肌，位置固定，不易发生移位，故用作穿刺置管安全可靠。由于左侧可能伤及胸导管，左头臂静脉与上腔静脉间的夹角（47.04°）大于右侧（28.18°），所以置管术首先考虑右侧。
传统的锁骨下静脉穿刺是选择锁骨中外1/3或内中1/3下方进针，由于定位量化不明确，未按临床触诊锁骨的标志进针，有时需反复穿刺，并发症较多，有一定的失败率。改进的置管方法穿刺部位显露，穿刺点、穿刺方向、操作手势及置管长度等方面都有一定的规律，并根据患者胸廓发育情况及皮下脂肪的厚薄来调节穿刺的角度和深度。
影响中心静脉导管放置时间主要是静脉导管堵塞和导管相关性脓毒症［1，2］，本组均常规用肝素盐水封管，用2%的碘酒定期消毒穿刺点，4例需要提前拔除导管。拔管后剪下导管头端进行细菌培养，3例培养出金黄色葡萄球菌，1例为硝酸盐阴性杆菌。感染原因包括外源性和内源性，因此定期用肝素液封管及碘酒消毒，防止血栓形成和感染非常重要［3，4,5］。
参 考 文 献
［1］Apsner R,Schulenburg A,Sunderplassmann G,et al.Routine fluoroscopic guidance is not required for placement of Hickman cathersvia the supraclavicular route［J］.Bone Marrow Transplant,1998,21:11491152.
［2］将朱明，朱预主编.人工胃肠支持［M］.北京：人民卫生出版社，1993.6575.
［3］Gupta H,Murphy TP.Use of a puncture needle for recanalization of an occluded right Subclavian Vein［J］.Cardiovasc Intervent Radiol,1998,21:508511.
［4］Kim DK,Gottesman MH.The CVC removal distress syndrome,an unappreciated complication of centralvenous catheter removal［J］.Am Surg,1998,4:344347.
［5］丁士芳，王可富，周炜，等.中心静脉导管相关性真菌败血症的临床分析［J］.中国现代普通外科进展，2005，8（1）：5051.
山东省济南市中心医院 普外科 （山东 济南 250013）
