肠内营养在胃肠外伤手术后的应用
发表时间：2009-07-24 浏览次数：837次
作者：毕明君 李颂军 唐翠燕 孙杰 作者单位：威海市妇女儿童医院 1普外科 2检验科 （山东 威海 264200）
【关键词】 肠内营养·肠外营养·胃肠外伤
1 资料与方法
1.1 一般资料 威海市妇女儿童医院2007年3月—2008年3月共收治腹部胃肠道外伤41例，男37例，女4例。年龄17～56岁，平均年龄40.3岁。腹部刀刺伤共22例，腹部挤压伤19例；15例伴有失血性休克。手术前均行血常规，肝、肾功能检查。行胃修补术15例，十二指肠修补术6例，空回肠修补术10例，空回肠部分切除术8例，结肠部分切除术1例，直肠修补成型并横结肠造瘘1例。全部患者随机分为2组，EN组21例，PN组20例，2组年龄、性别、营养状况差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 营养支持方法 PN组术后经外周静脉输入葡萄糖、脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11％）、维生素等营养要素，电解质按出入平衡供给。EN组经鼻胃管（德国费森尤斯卡比公司提供，长度120 cm）或胃管支持治疗。鼻胃管于术中经鼻置于空肠上段备营养治疗用。胃内喂养采取床头抬高30°仰卧位以防反流，输注结束后维持此体位30～60 min。术后12 h缓慢滴注生理盐水250～500 mL，如患者无明显不适，24 h缓慢滴注EN液500 mL（瑞素，华瑞公司）；开始以20～40 mL速度滴入，如患者无明显不适逐渐增加滴速，48 h后滴注EN液1 000～1 500 mL；肛门排气后拔除胃管，口服EN液1 000～1 500 mL，温度控制在38～40 ℃，以避免冷刺激引起肠蠕动加快或痉挛等导致患者腹痛、腹泻。
1.3 术后观察项目 术后恢复肠排气时间、血浆白蛋白、血红蛋白、引流管引流量、拔管时间、住院费用、并发症发生的情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件包进行分析，计数资料用x±s表示，行χ2检验，计量资料采用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
与PN组比较，EN组术后排气时间明显提前；停止静脉输液时间显著提前；治疗总费用明显下降；术后7d血浆白蛋白明显高于PN组；引流量明显减少，拔管时间明显提前（P均＜0.05，表1）；并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。
3 讨论
临床营养支持根据营养供给途径分为PN与EN 2种，是临床危重症病治疗不可缺少的措施。EN分口服和肠内管饲（enteral tube feeding, ETF）2种途径。随着人们对营养及供给途径的认识深入，营养支持已由PN为主的营养供给方式，转变为通过鼻胃管、鼻空肠管或胃（肠）造口途径的EN支持为主。多项临床研究认为，PN增加感染并发症的风险，EN无论在营养支持效果、费用、安全性还是可行性上都要明显优于PN［1-3］。随着现代医学的发展，EN制剂包括氨基酸、脂肪乳、碳水化合物、维生素、微量元素、电解质和水7大营养素，EN有助于肠黏膜细胞结构和功能的恢复，积极的维护肠黏膜屏障的功能，可明显减少肠源性感染的发生。研究表明EN具有4种功能：促进肠蠕动；增加门静脉系统血流；促进胃肠激素释放；改善肠黏膜屏障功能；减少肠道菌群移位等优点［4］。同时EN可提高细胞和体液免疫力，减少感染的发生，减轻和逆转肠黏膜绒毛损伤。而且，通过刺激消化液和胃肠道激素的分泌，可以促进胆囊收缩、肠蠕动增加，使机体代谢更接近生理状态，从而减少胆囊和肠道并发症的发生。本研究显示，及时早期的EN能够很好地提高患者的血浆白蛋白水平，对血红蛋白的提高也有一定的效果，提示EN对于患者的免疫力增加以及机体的合成代谢有重要的意义。Marik等［5］的研究也证实，与PN比较，EN能降低术后败血症的发生率和病死率。另外，仅从经济价值的角度，EN明显低于全PN，可以减轻患者的经济负担。
术后干扰患者早期进食的一个重要问题是肠麻痹的存在，以往认为术后肠道休息通过鼻胃管减压等措施来解决，直到胃肠功能恢复时，才允许患者口服营养补充，这一般已是术后的4～5 d，现在研究表明，术后胃肠休息和鼻胃管减压已不再是必需，快速康复外科鼓励患者在术后早期少量进食，这不仅不增加患者的不适，而且可以促进术后胃肠功能的快速恢复［6］。本研究术后24 h内就允许口服或者鼻胃管注入EN液，以摄入能量与蛋白质，以后逐渐增加摄入量。联合硬膜外或静脉止痛及早期EN，可以促进术后氮平衡，有利于患者术后早期恢复。在快速康复外科中，肠麻痹的控制及术后早期恢复进食的问题，主要通过综合治疗解决，包括使用硬膜外或静脉止痛，术中微创操作，术后控制恶心、呕吐症状，尽量减少阿片类止痛药的应用等。术后早期下床活动或鼓励床上活动，有利于促进肌肉的合成代谢，避免长期卧床引起的肌肉群丢失，并且有利于减少血栓形成和肺部感染等并发症的发生。
EN有一定的并发症，实行严格的操作规范可减少诸如吸入性肺炎等并发症的发生。血糖应通过使用胰岛素严格控制在1.67～4.44 mmol/L。已有严重营养不良的创伤患者过度进食可发生再进食综合征，表现为高血糖及细胞内钾、磷酸根和镁离子的突然下降，导致心率失常、呼吸衰竭甚至死亡。故需要在开始时慢速进食（每日62.7 kJ/kg）并缓慢的加量。血管收缩药物致肠坏死的病因尚不明确。故对于低血压患者给予EN尚有争议，但仍可考虑小剂量的。本研究中有1例患者因肠痉挛致腹痛、腹泻不能耐受，改行PN治疗。
综上所述，EN在胃肠道外伤术后的早期应用是安全、 有效的，能明显改善机体的营养状态和提高机体的免疫力，有助于恢复胃肠道功能，刺激胃肠道激素的分泌，预防感染性并发症，从而缩短患者的住院时间。
【参考文献】 [1] Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, et al. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients. A systematic rewiew of the literature[J]. Nutrition, 2004,20(1):843-848.
[2] 保红平，杨浩雷，高瑞岗，等.腹部外科手术后肠内营养支持的临床研究[J].中华消化外科杂志，2007，6（1）：32-34.
[3] 韩继明.全胃切除术后早期肠内营养与肠外营养疗效评估[J].中华消化外科杂志，2007，6（3）：233-234.
[4] 周迎春，李龙丽.食管癌术后EN的护理250例[J].中国实用护理杂志，2004，20（1）:12－67.
[5] Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nut rition in acutely illpatients;a systematic revien[J]. Crit Care Med, 2001,29(12):2264.
[6] 姜志伟.合理开展营养管理-快速康复外科在消化道肿瘤患者中的应用[N].中华医学论坛报，2007-11-15，33（43）（总第1082期）.
