腹腔镜与内镜联合在胃肠道疾病中的应用及价值（附48例报告）
发表时间：2009-07-24 浏览次数：824次
作者：奥利夫 陈志强 智绪亭 作者单位：山东大学齐鲁医院 普外科 （山东 济南 250012）
【摘要】 目的：介绍腹腔镜与内镜在术中联合应用治疗胃肠道疾病的方法，探讨内镜在腹腔镜胃肠道手术中的定位作用及其价值。方法：回顾性分析经腹腔镜与内镜联合行胃肠道手术48例患者的临床资料。结果：48例患者均顺利完成手术，无中转开腹情况，术中均定位准确，未出现与内镜操作有关的并发症。术后无吻合口瘘、切口感染或腹腔内感染等并发症。结论：腹腔镜联合术中内镜可优势互补，提高腹腔镜手术中对胃肠道病变定位的准确率及手术的成功率，大大降低开腹率。
【关键词】 腹腔镜·内镜·胃切除术·结肠切除术
Application of laparoscopy combined with endoscopy in the gastroenterological surgery: A report of 48 cases
Guillermo Achá Olivera, CHEN Zhi-qiang, ZHI Xu-ting
Department of General Surgery, Qilu Hospital of Shandong University (Jinan 250012, China)
【ABSTRACT】 Objective: To introduce the method of laparoscopy combined with endoscopy in the treatment of gastroenterological surgery, and to evaluate the efficacy and safety of endoscopic lesion localization. Methods: A retrospective study was designed to analyze the data gathered at Qilu Hospital of Shandong University from April 2003 to June 2008, in which there were 48 operations performed by laparoscopy combined with endoscopy, including 28 gastrectomies and 20 colectomies. Results: All the 48 operations were accomplished successfully without conversion. All the lesions were located accurately with no intraoperative complications related to endoscopy. There were no postoperative complications like anastomosis leakage, incisional or intraabdominal infection. Conclusions: The combination of laparoscopy with endoscopy can raise the accuracy of lesion localization and decrease the possibility of laparotomy.
【KEY WORDS】 Laparoscopy·Endoscopy·Gastrectomy·Colectomy 随着腔镜技术的发展，腹腔镜胃肠道手术在世界范围内广泛开展，已经成为腹腔镜外科中比较成熟的手术方式，与传统开腹手术相比，具有创伤小、恢复快、疼痛轻、住院时间短、美容效果好等优点［1-3］，但腹腔镜手术在微创的同时却失去了开腹手术中可以直接触摸病灶的优势，这使得一些病变部位特殊或病变早期的病例术中定位困难，往往需要中转开腹手术。近年来，山东大学齐鲁医院通过内镜(胃镜、结肠镜)与腹腔镜在术中联合应用的方法处理胃肠道病变，大大降低了开腹率，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2003年4月—2008年6月经内镜与腹腔镜联合行胃肠道手术患者48例。经胃镜与腹腔镜联合行胃楔形（部分）切除术28例，其中男16例，女12例；年龄36～77岁，平均年龄（53.5±12.3）岁；术前诊断为胃间质瘤、胃息肉等占位性病变27例，胃出血1例，均因内镜下无法处理，行手术治疗。经结肠镜与腹腔镜联合行结肠部分切除术20例，其中男15例，女5例；年龄35～78岁，平均年龄（60.6±10.2）岁；术前诊断为肠息肉16例、早期结肠癌4例，因息肉较大、位置特殊无法行结肠镜息肉电切术，或息肉活组织检查示恶性，转行手术治疗。对于通过外观可以进行辨认及精确定位的病灶，可直接行腔镜下手术切除，该类患者不在本研究之列。
1.2 手术方法 术前常规行胃肠道准备，并置尿管。胃部手术患者取仰卧位，头部略高；结直肠手术患者取截石位，腰骶部垫高，头略低。常规建立气腹，压力在10～12 mm Hg，于脐下做5 mm观察孔，置入腹腔镜，其余操作孔视病灶大体位置而定，并置入各腹腔镜操作器械。
胃部手术者，经鼻腔置入胃镜，检查胃腔确定肿瘤位置，对于位置特殊的病变(胃小弯、后壁)，需首先在腔镜下切开部分网膜充分游离胃壁，然后在内镜的定位及协助下，用抓钳提起病变处胃壁，再用腔内切割闭合器(Endo-GIA)楔形切除肿瘤及其周围部分胃壁。在闭合器击发前，用胃镜确定肿瘤有足够的切缘后退出胃镜并吸净胃内气体，然后击发吻合器完成肿瘤切除及胃壁吻合。术中标本送快速病理组织学检查，明确为良性病变后结束手术。
结直肠手术者，经肛门置入结肠镜，在腹腔镜的配合下，找到病变部位，并用钛夹于肠壁上做标记，定位完全后，退出结肠镜并吸净肠腔内气体。于腹腔镜下分离肠段并切除后吻合。若病变位于直肠或乙状结肠，可行腹腔内切除并经肛门伸入圆形吻合器行肠道吻合；其他部位病变在充分游离肠段后，于距病变最近处腹壁做约5 cm切口，将肠段提出腹腔外行切除及吻合。
胃部手术组诊断为胃间质瘤24例、胃息肉2例、绒毛管状腺瘤1例、Dieulafoy病1例，23例胃底、胃体病变者行腹腔镜下胃楔形切除术，余5例胃窦病变者行远端胃部分切除术。结直肠手术组诊断为肠息肉15例、早期结肠癌4例、黏膜下脂肪瘤1例，均行肠段部分切除及吻合术。
2 结果
48例患者均顺利完成手术，无中转开腹病例，术中定位准确，未出现与内镜操作有关的并发症（如出血、穿孔等）。2组患者术中及术后情况见表1。
术中共解剖息肉38枚，直径在0.5～3 cm。有4枚多发息肉，于腹腔镜监视下，行内镜电切术，术中未见穿孔等并发症。38枚息肉术后病理组织学检查显示有2枚管状腺瘤并癌变，术中探查肠系膜内未见肿大淋巴结，术后随访24～36个月，未见复发。
3 讨论
随着腹腔镜技术的发展，越来越多的胃肠道疾病得以早期诊断并接受腹腔镜治疗，许多患者也因此受益，取得了传统开腹手术无法比拟的效果［1-3］。
但是由于腹腔镜手术缺乏直接触觉，不像传统开腹手术中可以通过触摸定位，而只能通过视觉或器械的间接触觉来感受病变，因此对一些较小的尤其是局限于腔内的胃肠道病变，可能出现术中定位困难，此时往往需要中转开腹手术。因此腹腔镜手术中如何精准有效地对病变定位尤为重要。
术前定位的各种方法如内镜、钡灌肠、CT、内镜染色等，均存在一定的误差或假阴性的情况。对于胃间质瘤、息肉或胃出血需手术的患者，其病变往往向腔内生长，腔外可能仅有隆起型改变，通过腹腔镜的视觉观察难以精确定位以及为手术切除范围提供参考。对于结直肠息肉或早期癌变的患者，直径较大、疑有恶变或内镜视角下操作困难的息肉，单纯行内镜难以完整切除，并易产生出血、穿孔等并发症［4］，此时行腹腔镜下肠段部分切除则为极佳的选择［5］。对小的或无隆起的肿瘤，钡灌肠定位效果不佳［6］，容易造成漏诊、误诊。术前结肠镜检查，对确诊有很大帮助，但根据术前进镜深度来判断病变位置，与术中所见往往存在较大误差［7］，据Vignati等［8］报道误差率为14% （n=320），Piscatelli等［9］报道为21%（n=314）。术前内镜染色，于近几年在国外有见报道，国内相关报道少见，但仍存在染料渗漏入腹腔、腹膜炎、染料褪色等问题［10-11］。由于以上的原因，腹腔镜胃肠道手术中，约19.2%的病例因术中定位不清需开腹处理［12］。
近年来，通过术中内镜与腹腔镜联合应用的方法，可提供准确即时的病灶定位，有效地解决了这一问题，并使术者可以根据内镜所见选择最恰当的手术范围，保证病灶足够的切缘并协助完成腹腔镜手术操作。本研究中48例患者，其病变均因内镜下处理困难而行手术治疗，术中同时应用内镜对病灶定位，均顺利完成，无开腹情况。而且，对于单纯内镜下因病变位置特殊、内镜视角下操作困难的息肉，可以先用腹腔镜充分游离肠段，然后在腹腔镜的协助下，对息肉行内镜电切或圈套，同时，腹腔镜又起到了术中监视的作用，有效防止穿孔等并发症的发生并及时处理［13］。本研究结直肠手术组中，有4枚多发息肉即行内镜电切，术中未见穿孔等并发症。对于位置相距较远的多发息肉，可以行腹腔镜监视下内镜电切较小息肉，而在内镜指引下腹腔镜可切除较大或恶变息肉所在肠段，这样既能根除病变，又能有最大限度地保留正常肠段，从而以更小的创伤使患者最大的受益［14］。
综上所述，腹腔镜联合术中内镜充分发挥各自的优势且其优势互补，在确保可靠的根治效果的同时，可以避免不必要的过度治疗，减小创伤，为胃肠道肿瘤特别是早期肿瘤的微创治疗提供了一种崭新的思路和更趋合理化的治疗方案，故值得腹腔镜外科医师和内镜医师进一步实践与探索。
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