TIPS治疗对门静脉高压症患者食管、胃底组织内微血管生成

作者:黄传鼎,李为苏,吴性江 单位：第二军医大学南京临床医学院  南京军区南京总医院  1全军普通外科研究所  2病理科  （江苏  南京  210002）【关键词】  高血压 门静脉 新生血管化 病理性 食管 胃底 经颈静脉肝内门体分流术

    【摘要】目的：研究TIPS治疗对门静脉高压症患者食管、胃底组织内微血管生成的影响，探讨血管生成在门静脉高压症食管、胃底静脉曲张形成中的作用。方法:取门静脉高压症Sugiura术患者的食管贲门吻合圈标本78例。（1）PHT组：术前未行TIPS治疗。食管组织18例，胃组织25例；（2）TIPS组：术前曾行TIPS治疗，食管组织5例，胃组织12例。正常食管组织10例、胃组织8例作为对照组。应用免疫组化技术分别检测食管胃底组织内的微血管密度。结果：食管胃底组织微血管高密度区主要位于粘膜固有层，其次为粘膜下层。粘膜固有层微血管密度3组差别无统计学意义（P＞0.05);粘膜下层微血管密度PHT组明显高于正常组（P＜0.01）和TIPS组（P＜0.05)，TIPS组和正常组差别无统计学意义（P＞0.05)。结论：食管胃底组织内的微血管密度与门静脉压力改变有关。门静脉高压时，食管胃底组织粘膜下层血管生成活跃，可能参与了食管胃底粘膜下静脉曲张的形成；经TIPS治疗后，粘膜下层血管生成减少。

    【关键词】高血压，门静脉?新生血管化，病理性，食管?胃底?经颈静脉肝内门体分流术

     The effect of TIPS on angiogenesis in esophagogastric tissue of patients with portal hypertension

    HUANG Chuanding1,LI Weisu1,WU Xinjiang1,LI Jieshou1,YIN HongLin,2,MA Henghui2,HAN Jianming1,WANG Zhenlong1

    1Research Institute of General Surgery,2Department of Pathology,Clinical Medical College of Second Military Medical University,Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command,PLA(Nanjing210002,China)

    【ABSTRACT】Objective:To investigate the angiogenesis in esophagogastric tissue of patients with portal hypertension and its correlation with changes of portal pressure,and explore the role of angiogenesis in the formation of esophagogastric varices in portal hypertension.Methods:Specimens from portal hypertension patients underwent modified Sugiura procedure were divided into two groups.In PHT group,18 cases of esophageal tissue and 25 cases of gastric tissue were taken from patients untreated with TIPS before operation.In TIPS group,5 cases of esophageal tissue and 12 cases of gastric tissue were taken from patients treated with TIPS before operation.Normal esophageal tissue(10 cases)and gastric tissue(8 cases)served as the control group.Results:Regions of high microvessle density mainly located in the mucosal laminal propria and submucosa of esophagogastric tissue .The MVD of mucosal laminal propria was not significantly different among the three groups (P＞0.05).The MVD of submucosa in PHT group wassignificantly higher than that in the control group (P＜0.01)and TIPS group (P＜0.05).And there was no significant difference in the MVD of submucosa between TIPS group and the control group (P＞0.05).Conclusion:The angiogenesis in esophagogastric tissue is related with changes of portal pressure.There exists active angiogenesis in the submucosa of esophagogastric tissue in portal hypertension.While the angiogenesis becomes inactive after TIPS.the MVD of submucosa the expression of VEGF increases in portal hypertension while decreases after TIPS.The increased expression of VEGF may contribute to the formation of esophagogastric varices in portal hypertension.These neogenetic vessels may contribute to the formation of esophagogastric varices.

    【KEY WORDS】Hypertension,portal?Neovascularization,pathologic?Esophagus?Gastric fundus?Transjugular intrahepatic portosystemic shunt    门静脉高压症（PHT）食道下段、胃底静脉曲张可能有血管生成参与。我们运用免疫组化的方法检测门静脉高压症患者食管下段、胃底组织中微血管密度，观察TIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，经颈静脉肝内门体分流术）治疗后对食管胃底微血管密度的影响。

    1  材料和方法

    1.1  临床资料  取门静脉高压症Sugiura术患者的食管贲门吻合圈标本，所选病例均经临床、病理和／或影像学检查明确诊断，术前影像学检查及术中所见均证实有食管下段和／或胃底静脉曲张。按术前是否行TIPS所有患者治疗分为两组：（1）PHT组：43例，术前未行TIPS治疗。食管组织18例，肝功能ChildPugh A级10例、B级8例；肝炎后肝硬化17例，非硬化性门静脉高压症1例。男17例，女1例，年龄27～60岁。胃组织25例，肝功能ChildPugh A级15例、B级9例，C级1例；肝炎后肝硬化22例，血吸虫性和酒精性肝硬化各1例。男18例，女7例，年龄27~72岁。（2）TIPS组：17例术前曾行TIPS治疗。食管组织5例，肝功能ChildPugh A级4例、B级1例，均为肝炎后肝硬化，均为男性，年龄28～63岁。术前(11.0±6.2)d行TIPS治疗。胃组织12例，肝功能ChildPugh A级6例、B级4例，C级2例；肝炎后肝硬化8例，血吸虫性、酒精性、胆汁性和不明原因性肝硬化各1例。男9例，女3例，年龄19～67岁，术前（14.35±5.5)d行TIPS治疗。

    正常对照组：18例，标本取自上中段食管癌行根治术的患者，经临床病理证实无肝脏病变者，取材部位距肿瘤边缘5cm以上。其中食管下段组织10例，男9例，女1例，年龄40~58岁；贲门部胃组织8例，男6例，女2例，年龄42～61岁。

    1.2  免疫组化染色  取石蜡标本，作4～5μm厚的切片，免疫组化用SP法，采用鼠抗人CD34单克隆抗体（克隆：QBEnd／10），抗体和SP试剂盒均为美国Maxim公司产品。购自福州迈新生物技术公司，按说明书操作。

   1.3  微血管密度的测定  参照Weidner等［1］的方法进行。CD34阳性以血管内皮细胞呈棕色或棕黄色染色为标准。微血管计数以被染棕黄色的单个内皮细胞或内皮细胞簇作为1个血管计数。只要结构不相连,其分支结构也计作一个血管计数。对管腔直径大于50μm（大约8个红细胞直径）。带有较厚肌层的血管均不予计数［2］。先在低倍视野下观察整张切片的血管分布情况。选择3个热点区域在高倍视野（×400，×200）下计数每个视野的微血管数量，再求每一个视野的平均值作为该例的微血管密度值。

    1.4  统计学方法  各组结果均以x±s表示。均数比较采用t检验，数据处理应用SPSS11.5软件进行。

    2  结  果

    CD34阳性表达主要见于血管内皮细胞胞浆中，呈棕黄至棕褐色染色。微血管一般呈管腔样结构，有些只见血管内皮细胞呈点状或线状不均匀分布。在食道下端／胃贲门部，微血管高密度区主要位于粘膜固有层（图1），其次为粘膜下层（图1）,肌层也见有少量微血管分布。粘膜固有层的血管多为毛细血管，而粘膜下层则含有较大的血管。其中可观察到一些呈迂曲走向的细小曲张静脉，管腔内见有大量红细胞。浆膜层可能在切片制作过程中缺失，未能观察到。

    粘膜固有层微血管密度各组之间无明显差别（P＞0.05)；而粘膜下层微血管密度PHT组明显高于正常组（P＜0.01）和TIPS组（P＜0.05），TIPS组和正常组之间无明显差别（P＞0.05），见表1。表1  3组食管下段与胃底粘膜微血管密度

　　3  讨  论

    食管下段和胃底的交通支离门静脉主干最近，当门静脉高压时最容易出现粘膜下静脉曲张。解剖学研究表明，食管下端的静脉可分为上皮内静脉丛、浅静脉丛、粘膜下深静脉、食管旁静脉［3］。此外，尚有穿静脉沟通粘膜下深静脉和食管旁静脉。门静脉高压症患者的食管胃底曲张静脉中，较细小的曲张静脉来自浅静脉丛，较粗大的曲张静脉则由表浅静脉丛、粘膜下深静脉和侧支血管汇集而成。这些曲张静脉主要位于粘膜下层和粘膜。并以粘膜下层为常见及明显，且易破裂出血，我们在病理切片中观察到的细小曲张静脉也多位于粘膜下层。

    我们的研究结果显示，门静脉高压症患者食管胃底组织粘膜固有层微血管密度无明显改变，而粘膜下层微血管密度明显高于正常组，经TIPS治疗后粘膜下层微血管密度明显减少，与正常组相比无明显差别，表明门静脉高压时，食管胃底组织粘膜下层存在有活跃的血管生成。经TIPS治疗后，粘膜下层的血管生成明显减少。血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor,VEGF)是血管内皮细胞的特异性有丝分裂原，可促进血管内皮细胞的增殖，在血管的发生和生长中起重要作用［4，5］。目前研究表明门静脉系统高压、瘀血可使食管胃组织缺氧，缺氧可以诱导血管内皮生长因子的表达［6，7］。有学者研究报道［8］，在门静脉高压大鼠食管曲张形成中，食管下段粘膜下血管数目及血管横截面积明显增加，同时食管组织中VEGF表达亦明显增强。FernandezM［9］等在动物实验中证实，门静脉高压症侧支血管的形成过程中伴有活跃的血管生成，VEGF在血管生成过程起了重要作用。另有报道［10，11］，在断流术后的门静脉高压症鼠食管组织中可以观察到VEGF表达增高，同时组织中的微血管密度亦明显增加，断流术后100天左右。新生侧支血管数已基本与断流前相等。因此我们认为，门静脉高压时，食管胃底组织粘膜下层的血管生成和微血管密度增加可能与组织VEGF表达增强有关，这些新生侧支血管可能参与了食管胃底粘膜下静脉曲张的形成。

    TIPS是治疗门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂出血的一种重要方法，TIPS治疗后可使门静脉高压症患者门静脉压力下降，使得门静脉侧支血管的逆肝血流转为向肝血流，从而减轻食管胃底静脉曲张，改善了食管胃底部血液循环，改变了局部的淤血状态，使食管胃底组织的缺氧状态缓解，VEGF表达下降，粘膜下层的血管生成减少，微血管密度下降，有报道TIPS加改良Sugiura术后的再出血率要低于单纯的改良Sugiura术［12］。规范的断流术后再出血与食管胃底静脉曲张再形成有关，新生侧支血管是断流术后食管胃底静脉曲张再形成的基础。TIPS可使门静脉高压症患者食管胃底粘膜下层的血管生成减少，预防或延迟了食管胃底粘膜下静脉曲张的再形成，这可能是TIPS加改良Sugiura术后再出血率低的原因之一。

    参  考  文  献

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