腹腔镜和开腹直肠癌全系膜切除的对照研究

作者:王道荣,孙跃明,诸林海 单位： 1江苏省苏北人民医院  普通外科  （江苏  扬州  225001）

         2江苏省人民医院  普通外科  （江苏  南京  210029）

         3第二军医大学长征医院  普通外科  （上海  200020）

 【关键词】  直肠肿瘤?腹腔镜?直肠全系膜切除术

    【摘要】目的：探讨腹腔镜下行直肠癌全直肠系膜切除根治术的临床效果。方法：24例直肠癌患者分为两组。腹腔镜组：采用全直肠系膜切除（LCR）12例。采用经腹腔镜下联合应用超声刀循盆筋膜壁层和脏层的间隙行锐性游离全直肠系膜，切除一个不间断的直肠整体标本。开腹组：12例，采用常规开腹手术。比较两组围手术期的状况、肿瘤切除的彻底性、肠旁淋巴结清扫数量。结果：两组切除标本的直肠系膜均完整，腹腔镜组中无中转开腹，腹腔镜组与开腹组淋巴结数分别为7.9±0.7个与8.1±0.9个（P＞0.05）；远端直肠均无癌残留；腹腔镜组手术后肠功能恢复早［(45±4.5）h VS (79±11.6)h,P＞0.05］，手术中出血量少［(185±41)ml VS (380±48)ml,P＜0.01］。结论：经腹腔镜行全直肠系膜切除术（TME）手术是行之有效的，具有创伤小，恢复快等忧点。

    【关键词】直肠肿瘤?腹腔镜?直肠全系膜切除术

    Clinical comparison of laparoscopic and open total mesorectal excision for rectal cancer

    WANG Daorong1,SUN Yaoming2,ZHU Linhai1,LIAN Leyao1,QIU Ming3

    1Department of General Surgery,Jiangsu Provincial Subei People’s Hospital(Yang

    zhou 225001,China)

    2Department of General Surgery,Jiangsu Provincial People’s Hospital (Nanjing

    210029,China)

    3Department of General Surgery,Changzheng Hospital of 2th Military Medical Uni

    versity(Shanghai 200020,China)

    【ABSTRACT】Objective:To evaluate the feasibility,safety of laparoscoplic TME and compare the shortterm outcome of laparoscopic procedure with laparotomy for rectal carcinoma.Methods:24 patients with rectal carcinoma were included in a prospective nonrandomized study.The patients were assigned to laparoscopic group(n=12)or laparotomy open procedure group(n=12),case selection,Surgical technique clinical and oncological results were reviewed.Results:Operative time was longer in laparoscopic group than in laparotomy group(209±26min,vs 164±23min,P＜0.05),and intraoperative blood loss were less in laparoscopic group than in the laparotomy group(185±41 ml vs 380ml±48ml,P＜0.01).An earlier recovery of bowel function was observed after laparoscopic Surgery(45±4.5h vs 79±11.6h,P＜0.05).No anastomotic leakage was found in both groups.The pathologic examination showed that the length of resected specimen and the mean number of lymph nodes in laparoscopic group were comparable to those in laparotomy group.Conclusion:Laparoscoplic TME is a feasible and effective procedure.The present study demonstrates that laparotocopic surgery for rectal carcinoma is feasible and safe procedure and oncological results are comparable to the laparotomy with a favorableshortterm outcome.

    【KEY WORDS】Rectal neoplasms?Laparoscopes?Total mesorectal excision    低位直肠癌全直肠系膜切除术（TME）其效果优于传统手术方法［1］，由于腹腔镜器械的发展和操作技术水平的提高，腹腔镜辅助TME手术治疗直肠中下段癌在技术上已不断成熟。为了观察腹腔镜手术能否遵循肿瘤切除原则以及对患者长期存活率有无影响，我们对经腹腔镜和开腹直肠癌切除手术进行了对比研究，现报道如下。

    1  对象与方法

    1.1  临床资料  24例直肠癌，男18例，女6例，分为两组。腹腔镜组：12例，男8例，女4例，无伴有急性肠梗阻和急诊手术者。开腹组：12例，男10例，女2例。两组术前、术后处理相同。手术评估包括体检：CEA、肝脏、B超以及结肠镜检与活检等。术前均接受肠道准备及预防性使用抗生素，选用全麻。

    1.2  手术方法  腹腔镜组：行全直肠系膜切除（LCR）。取截石位，腹腔镜置于脐下戳孔，2个5mm套管置于左、右上腹，10mm套管2个置于左右下腹，右下腹为主操作孔，以强生超声刀分离乙状结肠与直肠，游离左侧结肠至脾曲，确认左侧输尿管，以带锁扣结扎 钉或血管切割器处理肠系膜或乙状结肠血管。直肠系膜分离至无血管平面，以确保系膜完整切除，在系膜前方以及Waldeyer筋膜后方锐性分离，并下延至盆底，注意保护两侧输尿管、下腹下神经、盆腔副交干神经丛等。在肠道预切线以线型切割器横断远端直肠，左下腹作小切口，在塑料套保扩下将肠管拖出腹腔外，切除标本。近端结肠置入钉座，回纳入腹腔后以双吻合技术完成肠道吻合。如为Miles手术，则在游离直肠后用常规方式行会阴手术，左下腹作结肠末端造口，在会阴组医师协助下完成直肠与系膜切除，标本自会阴切口拖出，切口Ⅰ期缝合，盆底引流。开腹组，按常规方式、标准肿瘤切除方式进行，先分离直乙结肠左侧系膜，再行右侧分离，两边汇合后，分离直肠后壁与骶前间隙，达腹膜返折下或肛提肌水平（根据肿块部位而定）。直肠前壁分离及侧壁分离与腹腔镜基本无异。保肛手术中行肠段吻合时，采用荷包关闭器及吻合器。

    比较两组患者的年龄、性别、术前状况、有无手术史、手术与术后情况、进流质食物的时间、肠道恢复通气时间、术后住院时间、淋巴结清扫个数、标本长度、切除情况、切端状况及术后并发症等。

    1.3  统计学处理  采用SPPS11.0统计软件包，各种参数以平均数表达。均数的比较使用t检验和Mann whitney U检验，率的比较采用χ2检验。

    2  结  果

    腹腔镜组12例患者行腹腔镜辅助直肠全系膜切除均获得成功，无中转开腹，手术时间为（209±26）min，开腹直肠全系膜切除手术时间为（164±23）min(P＜0.05)。手术中出血量腹腔镜手术组为（185±41）ml，开腹手术组为（380±48）ml（P＜0.01）。术后肛门排气时间腹腔镜手术组为（45±4.5）h,而开腹手术组（79±11.6）h(P＜0.05)。腹腔镜组淋巴结清扫个数为7.9±0.75，而开腹组为8.1±0.19个(P＞0.05)。两组手术均无癌残留。术后住院时间腹腔镜组为（7.6±2.3）d,开腹组为(8.8±2.6)d(P＜0.05)。两组临床资料比较见表1。表1  腹腔镜组和开腹组手术情况比较 注：LAR为低位前切，APR为腹会阴联合

 3  讨  论

    腹腔镜技术运用于结直肠恶性肿瘤的治疗，在手术安全性和肿瘤根治性方面已有肯定的结果［25］，但是对于低位和超低位直肠癌是否也能达到同样的良好的效果仍有分歧，戳孔肿瘤细胞种植、学习曲线的问题仍是目前关注的热点［6］。与传统开腹手术比较，腹腔镜手术患者恢复快、术后肠麻痹轻、疼痛少、住院时间短、活动早。在腹腔镜手术中以BB抓钳抓持肠壁，以超声刀分离系膜、粘连，直肠可以完整地连同系膜一起分离至盆底并被切除。腹腔镜放大显露深部盆腔有助于精确分离盆底及保护植物神经。对于进展期直肠癌而言，根治性地整块切除直肠与系膜 ，不论是低位前切除或是腹会阴切除均能满意完成。本组手术表明，腹腔镜低位直肠癌至少切除2cm以上是可以确保的，而切除的标本长度，远切端直肠距离等均差异性不大。我们认为，腹腔镜下可以完成直肠肿瘤根治术。

    关于手术安全性问题，尤其是低位直肠癌前切除，为预防吻合口瘘，吻合口应保持无张力，且血供良好，必要时可行保护性回肠造口，尤其尤其是当血供情况欠佳、营养不良或术前放疗患者。我们采用沿小切口以镜套保护切口取出标本、在肿瘤移出腹腔前充分游离、血管高位结扎、冲洗腹腔以及实行套管等方面，有效防止了切口种植复发。Zmora［7］报告1737例LAR（APR）手术仅1%局部复发，且有复发、转移者都是Dukes C期病人，由此认为训练有素的腔镜科医生，穿插口复发不是问题。

    关于手术指征问题，大肠腺瘤、Dukes A期肿瘤未浸及固有层、未发生淋巴血运转是腹腔镜手术的最佳指征。

    关于中转开腹，常因肥胖、肿瘤过大或过小、无法确认解剖结构、盆腔相对较小等因素导致手术无法正常进行。手术后粘连、侵犯邻近脏器等情况，往往需要剖腹完成，因此术前评估很重要。

    腹腔镜手术虽然耗时较长，但并发症较少，术后切口感染、肠麻痹等常见并发症较少发生，且住院时间短、疼痛轻、少用或不需要用止痛药，本组研究提示腹腔镜手术不影响早期术后恢复。至于术后并发症、病死率、存活率等均与常规方法相似。

    我们的对比结果提示，腹腔镜下行直肠全系膜切除对于大部分低位和超低位直肠癌患者是可行和安全的手术方式，能和开腹手术一样遵守TME原则，达到根治肿瘤的目的，而且在腔镜技术的帮助下，在保证肿瘤根治效果的同时，可以最大程度地保留肛门。

    参  考  文  献

    ［1］苏忠学，吴亚光，卢俊，等.低位直肠癌全直肠系膜切除术与传统手术方法比较［J］.中国现代普通外科进展，2005，8（1）：56.

    ［2］Ridgway DE,Darai Aw.The role of total mesorectal excision［J］.Cancer Control,2003,10:205211.

    ［3］O’Rourke NA,Heald RJ.Laparoscoplc surgery for colorectal cancer［J］.Br J Surg,1993,80:12291230.

    ［4］Zhou ZG,Wang Z,Ya YY,et al.Laparoscopic total mesorectal excision of low rectal lancer with preservation of anal sphinctar:a report of 80 cases［J］.World J Gastoenterol,2003,9:14771481.

    ［5］Tate JJ,Kwok S,Dawsou JW,et al.Prospective comparison of laparoscopic and conventional anterior resection［J］.Br J Surg,1993,80:13961398.

    ［6］Leay AM,Delgado S,GarciaValdecasas JC,et al.Port site meta stases and recurrences after laparoscopic colectomy,a randomized trail［J］.Surg Endos,1998,12(8):10391042.

    ［7］Ball JE,Franklin ME,Almeda JA,et al.How to prevent port site metastasis in laparoscopic colorectal surgery［J］.Surg Endosc,2000,4(7):10341036.