纤维乳管内视镜在乳头溢液性疾病诊治中的应用

作者:王俊文,王森,王剑,杨敏

 山东省威海市妇女儿童医院  （山东  威海  264200）【摘要】目的：评价纤维乳管内视镜（FDS）在诊断治疗乳头溢液性疾病中的价值。方法：98例非哺乳期乳头溢液患者行109次乳管镜检查，分别进行药物灌注、乳腺病变导管小叶切除、乳腺象限切除、乳腺区段切除加前哨淋巴结活检术、乳腺切除加腋淋巴结清扫术。 结果：乳管扩张症56例，行药物灌注治疗，54例症状消失，2例行手术治疗；化脓性乳管炎2例，均治愈；乳腺导管内乳头状病变34例（19例导管内乳头状瘤，15例导管内乳头状瘤病）行导丝定位下乳腺区段切除，其中5例行象限切除；3例导管内癌，行乳房切除或病变乳管在内的乳腺象限切除加前哨淋巴结活检，3例导管浸润癌，行乳房切除术加腋窝淋巴结清扫术，术后综合治疗，随访未见复发。讨论：FDS提高了乳头溢液的病因诊断率，因能直接观察到乳管上皮及导管腔内情况，据其制定治疗方案，减少患者损伤。

    【关键词】乳溢?纤维乳管内视系统?乳腺疾病

     Application of fiberductoscopy for nipple discharge

    WANG Junwen,WANG Sen,WANG Jian, YANG Min

    Weihai Women and Children Hospital(Shangdong 264200,China)

    【ABSTRACT】Objective:To evaluate the role of fiberductoscopy (FDS) on nipple discharge in diagnosis and treatment.Methods:98 nonlactation patients with nipple bloody discharge underwent 109 fiberductoscopy and ,based on different ductoscopy diagnosis,were given intrathoracic perfusion therapy ,breast gland partial section excision,breast gland partial section excision +Sentinel Lymph Node Biopsy (SLNB),breast gland partial excision +axillary metastatic lymphnodes cleaning.Results:56 patients diagnosed as intraductal dilatation underwent intrathoracic perfusion therapy,54 cases got healed,2 cases operated,2 suppurative mastitis patients got healed.34 patients (with intraductal lesions 19 patients with intraductal papilloma,and 15 patients intraductal papilloma disease) underwent breast gland partial excision.5 patients underwent section excision.3 with internal ductal carcinoma underwent breast section excision or breast section excision and Sentinel Lymph Node Biopsy (SLNB).3 who were diagnosed as invasive ductal carcinoma and found cancer metastasis after undergoing breast section excision +SLNB underwent axillary metastatic lymphnodes cleaning with combined therapy.No recurrence was found  during followup.Conclusion:Through fiberductoscopy,the cause of nipple discharge can be diagnosed,and we can get the finding of intraductal change on duct wall and lumen.According to the different diagnoses,we can succeed in healing the breast disease with nipple discharge,trying to achieve the minimally invasive therapy.

    【KEY WORDS】Galactorrhea?Fiberductoscopy?Breast diseases    乳头溢液以往的检查方法主要有溢液细胞涂片检查、选择性乳管造影及B超诊断，但诊断率均不高，不直观且病变定位困难；通过选择性乳管造影或B超进行定位手术治疗有很大的盲目性［1］。乳管内视镜系统（fiberoptic ductoscope system,FDS）为乳头溢液的诊断及治疗提供了一种新的行之有效的方法。我院从2004年6月始利用FDS对98例乳头溢液患者进行了检查和微创治疗，取得良好的效果，现报告如下。

    1  材料与方法

    1.1  临床资料  98例非哺乳期乳头溢液患者行109次乳管镜检查，均为女性，20～63岁，平均(39.6±8.9)岁，发病时间1天～10年，多见于2个月，血清泌乳素水平均在正常范围内。89例为单孔溢液，血性溢液28例，黄色浆液性溢液43例，清亮溢液12例，脓性溢液2例，乳白色液4例。9例为双乳多孔浆液性溢液。

    1.2  检查方法  患者仰卧位，常规消毒，先5号半平头针准确插入溢液孔同时注入2％利多卡因1ml，依次用0.35~0.80mm眼科泪道探针扩张溢液的乳管，扩张满后置入FDS，经内镜注入1％利多卡因，使乳管保持扩张状态，调整管镜与各支导管的开口位置，选择异常开口，寻腔进镜，发现病灶后，用计算机及Flyvideo模数转换成像系统，采集图像并进行分析诊断。乳管内占位病变距乳头最长6.5cm，最短1.0cm。

    1.3  治疗方法  根据镜下表现，不同的疾病采取不同的方法治疗。

    1.3.1  乳管扩张症  地塞米松加庆大霉素药物灌注，自乳管镜注入病变导管，治疗后口服治疗乳腺增生药物3个月经周期。

    1.3.2  乳腺导管内乳头状瘤及乳头状瘤病变  经乳孔在乳管镜下放置定位导丝（乳腺定位活检针BLNS2007内导丝），发现乳管病灶后切除并送病理。乳腺定位钩针定位于病变略高处，手术完整切除该导管及所属区段腺体，快速病理明确切缘病变情况，若范围不够，继续扩大切除，或行乳腺象限切除。

    1.3.3  导管癌或导管浸润癌  根据病变距乳头的位置选择不同的方式治疗，病变呈弥漫性分布，行乳房切除术加前哨淋巴结活检术或腋窝淋巴结清扫术；病变距乳头＞3cm，行包括该乳管在内的乳腺象限切除术加前哨淋巴结活检术或腋窝淋巴结清扫术，术后辅以术区的放疗。

    1.3.4  化脓性导管炎  导管镜达远端后，庆大霉素冲洗，反复数次，至澄清液。

    2  结  果

    2.1  乳管扩张症  56例（57.1％）。FDS下可见导管壁粗糙，局部毛细血管丰富、充血，镜身轻触管壁易出血，管腔内有大量炎性降解产物即白色絮状或网状物，形态多样纤维桥［2］药物灌注治疗，42例用药1次后，1个月后复查溢液消失，余14例乳头溢液量明显减少，其中12例于月经结束后1周内行多次治疗，最多治疗4次。门诊随访1～12个月，2例复发，行乳管镜定位下乳腺区段切除术。

 2.2  乳腺导管内乳头状瘤及乳头状瘤病变  FDS下呈结节性表现，结节为黄色、红色或灰色，表面大多光滑，也可有絮状物。结节可呈卵圆形、舌形、扁形等，可有粗细不一的蒂。结节自导管壁上长出，向管腔内延伸，如同息肉［2］。19例病理证实为导管内乳头状瘤，行乳腺经乳晕小切口病变导管小叶切除术；15例病理证实为导管内乳头状瘤病，行乳腺区段切除术，其中5例术中冰冻提示切缘可见散在病灶，加行象限切除。术后随访1～12个月，未见复发。

    2.3  乳腺癌  FDS下主要表现为沿导管壁纵向表面蔓延的不规则隆起性病变，呈淡红色、灰白色。管壁僵硬，病灶周围有自发性出血或凝血块。导管壁可见点状出血，并可见半球形肿瘤，多发性小结节和远端出血［2］。1例病理证实为导管内癌，因距乳头近，行乳房切除术加前哨淋巴结活检术；2例病理证实为导管内癌，距乳头＞3cm，行乳管在内有乳腺象限切除术，明确手术切缘有无瘤变后，行前哨淋巴结活检术；3例病理证实为导管浸润癌，行乳房切除术，前哨淋巴结活检见癌转移，行腋窝淋巴结清扫术，术后综合治疗，所有乳腺癌患者随访至今，未见局部复发及转移。

    2.4  化脓性导管炎  2例，治疗冲洗3次后症状及体征消失，随访3个月未见复发。

    3  讨  论

    乳头溢液可为血性、浆液性、脓性、白色乳汁样、粘稠液、水样［3］。引起溢液的疾病包括良性的浆细胞性乳管炎、乳管扩张症、导管内乳头状瘤，恶性的乳腺癌、癌前病变的乳管内乳头状瘤病等［4、5］。FDS的运用极大地提高了乳头溢液的病因诊断率，能直接观察到乳管上皮及导管腔内的情况，追踪病变变化，制定治疗方案，减少患者的损伤。

    我们根据FDS发现的乳管内病变及治疗方式分为3类：（1）乳腺导管扩张症或乳管炎性病变，包括化脓性乳管炎。乳腺导管扩张伴炎症是一种并不少见的良性疾病，病因不太清楚，可能是一种退行性改变，由于鳞状上皮伸入导管内壁，造成角化鳞屑的堵塞，导管内淤积的脂质分解侵蚀管壁，引起管壁毛细血管损害及通透性增加，临床上出现溢液性分泌物。药物灌注利用庆大霉素和地塞米松的抗菌消炎、降低毛细血管和腺胞上皮的通透性及减轻或预防疤痕的作用，使分泌物减少，乳头溢液停止，粗糙的管壁得到修复。由于检查治疗时始终对腺胞具有一定压力或药物渗透压改变，也可能是乳头溢液减少的另一因素［6］。本组乳腺导管扩张症或乳管炎患者56例，通过FDS药物灌注治疗，1次治愈率为75％，总体治愈率为92.9％，避免了以往手术治疗的创伤［7］。化脓性乳管炎病变大量局限于Ⅰ、Ⅱ级乳管，病变乳管表浅，管壁被脓性渗出物附着，通过FDS自乳管远端向近端以抗菌药物反复冲洗，治疗有效、无创。部分患者由于药物刺激，感觉乳腺疼痛，一般12h后缓解。（2）乳腺导管内乳头状病变。是一组疾病的总称，有单发性乳头状瘤、多发性乳头状瘤和乳头状瘤病。导管内乳头状瘤多为单发，30％位 于总乳管，61％分布于乳腺Ⅰ、Ⅱ级乳管［4］。本组5例病变位于总乳管，13例病变分布于乳腺Ⅰ、Ⅱ级乳管，与文献报道基本一致。其中病变最小为5mm，最大12mm，有8例患者检查时镜身勉强通过乳头状瘤所占据管腔。病变多为有蒂，表面不光滑，有出血，远端腺体均未见病变乳管。镜下发现乳头状瘤病变部位多位于ⅡⅢ级，部分可达Ⅳ级导管，病变多发弥漫性分布，本组15例导管内乳头状瘤病。既往选择区段切除，甚至行乳腺单纯切除术［8］，通过FDS明确病变范围，行远端导管小叶或局部腺体区段切除［9］，通过切缘快速病理检查结果，据病变情况扩大手术范围。（3）乳腺癌（包括浸润性和非浸润性）。以乳头溢液主要表现的乳腺癌包括导管内癌、导管浸润癌，以往均为保乳手术禁忌。本组2例行保留乳房的乳癌手术，3例行乳房切除及前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫，通过FDS了解病灶距乳头距离，观察病灶有无向乳头方向浸润，术中可定位将导管连带切除，避免遗留浸润灶，术后快速病理了解有无浸润。保乳患者随访6～12个月未见局部复发，通过FDS使部分乳头溢液的乳癌患者保乳手术成为可能。

    参  考  文  献

    ［1］唐鲁兵.乳头溢液的诊治进展［J］.中国现代普通外科杂志，2004，7（4）：207.

    ［2］沈坤伟，沈镇宙.纤维乳管内视镜［J］.中国实用外科杂志，2000，20（5）：305306.

    ［3］方志沂.乳头溢液的细胞学诊断及肿瘤标志物检测的意义［J］.中国实用外科杂志，2005，25（2）：7274.

    ［4］沈镇宙，邵志敏.乳腺肿瘤学［M］.上海：上海科学技术出版社，2005.141143.

    ［5］William C,Dooley MD.Routine operative breast endoscopy for bloody nipple discharge［J］.Ann Surg Oncol，2002，9（9）：920923.

    ［6］罗凤，吴凯南.药物灌注治疗炎症性乳头溢液40例临床分析［J］.重庆医学，2004,（33）4:595596.

    ［7］Rache Simmons MD,Tara Adamovich MD,Meghan Brennan RN.Nonsurgical evaluation of pathologic nipple discharge［J］.Ann Surg Oncol，2003，10（2）：113116.

    ［8］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，1999.831.

    ［9］蒋宏传，王克有，李杰.乳管镜下乳管内病变的诊断及定位技术［J］.肿瘤学杂志，2002，8（6）：326327.