乳腺导管内乳头状瘤的高频彩色多普勒超声诊断与病理对照分析

作者:王克,王翠艳,张增芳,冯鑫 

  ( 山东省医学影像学研究所  （山东  济南  250021） 

　【摘要】目的：探讨乳腺导管内乳头状瘤二维及彩色多普勒超声检查的临床意义。方法：对乳头溢液患者进行二维及彩色多普勒超声检查，分析导管内乳头状瘤超声诊断的特点。结果：87例病理证实的导管内乳头状瘤患者的112个病灶中，彩色多普勒超声检查共发现86个（76.8%）病灶，其中53个（62％）位于乳头旁及乳晕区的大导管内，33个（38％）位于中小导管；单发病灶61例，多发病灶12例，其中11例为2个病灶，1例为3个病灶，14例未发现病灶。彩色多普勒超声检出血流信号9个，频谱多普勒测及动脉频谱2个，测及静脉频谱7个。结论：二维及彩色多普勒超声检查可以对乳腺导管内乳头状瘤作出较明确的诊断和定位，是乳头溢液患者病因诊断的有效手段。

    【关键词】乳腺肿瘤?超声检查，多普勒，彩色?病理学

      Value of color Doppler ultrasonography in diagnosis of intraductal papilloma of the breast

    WANG Ke,WANG Cuiyan,ZHANG Zengfang,FENG Xinzhi MA Yuxiang

    Shandong Provincial Medical Imaging Institute(Jinan 250012,China)

    【ABSTRACT】Objective:To investigate the value of twodimensional and color Doppler ultrasonography in diagnosis of intraductal papilloma of the breast.Methods:Twodimensional and color Doppler ultrasonography was performed in patients with nipple discharge to study the features of intraductal papilloma of the breast.Results:Ultrasonography found 86 lesions (76.8％) of 112 lesions in 87 patients convinced by pathology.53(62%) lesions were located in the segmental branch and proximal ductal system,33(38%) were located in the distal ductal system.Blood flow was found in 9 lesions by color Doppler ultrasonography.Conclusion:Twodimensional and color Doppler ultrasonography examination can give a distinctive diagnosis and location,and should be an useful way for patients with nipple discharge.

    【KEY WORDS】Breast neoplasms?Ultrasonography,Dopple,color?Pathology    乳腺导管内乳头状瘤及乳头状瘤病，超声检查简便无创，可对乳腺进行实时反复检查，准确描述病变的位置，提出诊断意见，为手术提供重要信息。本文对照术后病理或乳管内视镜病理结果，探讨超声对乳腺导管内乳头状瘤的诊断价值。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2001年3月~2005年11月对87例经手术或乳管内视镜病理检查被证实为乳腺导管内乳头状瘤或乳头状瘤病的患者行二维及彩色多普勒超声检查，女86例，男1例，年龄21~76岁，平均43.6岁。乳头溢液时间2d~18年，平均为17个月。溢液性状为血性者37例，浆液性45例，乳汁样溢液3例，水样溢液2例。可触及结节或条索状肿块者29例，乳腺局部疼痛者6例。全部病例均获得病理证实，其中31例行乳管内视镜检查，65例接受手术治疗，共发现112个病灶，其中64个（57.1%）位于乳头旁及乳晕区的大导管内，48个（42.9%）位于中小导管；单发性乳头状瘤67例，多发性乳头状瘤16例，乳头状瘤病4例（3例3个病灶，1例4个病灶）。

    1.2  检查方法  使用Aloka SSD5500和GE Logiq700超声显像仪，10MHz高频线阵探头。患者取平卧位、侧卧位，两臂自然外展上抬，充分暴露乳房，探头以乳头为中心沿顺时针方向作连续放射状扫查，观察乳腺导管有无扩张，测量导管内径。发现异常扩张导管后，沿其走行方向追踪扫查至扩张导管中断处，观察管壁有无增厚及管腔内有无肿块。显示肿块时，多切面观察其位置、形态、大小、回声及与扩张导管的关系，肿块是位于导管内还是导管外，大的肿块是否与导管相通；对导管无明显扩张而显示肿块者，仔细观察其大小、形态、内部回声及有无包膜等；用彩色多普勒观察肿块的血流情况，并测定血流参数，判断肿块的良恶性。此外，对乳腺周围区域及双侧腋窝作全面扫查。

    2  结  果

    2.1  乳腺导管内乳头状瘤的超声显像结果  经病理证实为乳腺导管内乳头状瘤或乳头状瘤病患者的112个病灶中，超声检查共发现86个病灶，符合率为76.8%，位于乳头旁及乳晕区的大导管内、位于中小导管病灶的符合率分别为82.8%、68.8%（见表1）。87例患者的病例诊断符合率为75.9%（66／87），其中多发病灶12例（图1），14例未发现病灶（见表2）。发现腋窝淋巴结肿大13例。表1  乳腺导管内乳头状瘤病灶的超声结果与病理诊断的符合率

　　2.2  乳腺导管内乳头状瘤的声像图表现  86个病灶中45个表现为乳晕下或乳晕旁低回声结节，其邻近导管呈囊状或管状扩张，自乳头向外侧延伸，内径0.3~0.7cm（图2）；11个表现为囊实性肿块，即囊性无回声区中可见不规则的实性低回声团块，未见导管扩张；21个表现为导管扩张呈管状并可延续到乳头，沿扩张的导管追踪扫查见远端导管内有乳头状实性回声，管壁不规则或中断，导管宽约见0.1~0.5cm（图3）；9个表现为乳腺实质内低回声结节而无导管扩张。上述所见实性低回声团块，直径一般0.2~2.5cm，多数形态较规则，回声均匀，边缘光滑；较大者可呈“菜花”状，内回声不均匀，边缘不光滑。彩色多普勒超声9个较大结节内可见少量点棒状血流信号显示，频谱多普勒测及动脉频谱2个，阻力指数（RI）0.57、0.61；测及静脉频谱7个，血流速度2.7~5.5cm/s。另外26个超声未检出的病灶系由于扩张的导管（宽0.1~0.4cm）内及周围未见异常实质性回声，误诊为单纯导管扩张。腋窝淋巴结呈长椭圆形，淋巴门髓质强回声增宽，皮质变窄或均匀增宽，周边包膜完整，淋巴结长径0.8~1.5cm，长径与横径的比值1.5~2.5；彩色多普勒可测到动静脉血流信号，阻力指数0.62~0.78。表2  乳腺导管内乳头状瘤病例的超声结果与病理诊断的符合率（n=87） 图1  乳腺导管内多发乳头状瘤声像图

    上：显示乳腺内两个实性低回声团块并导管扩张

 下：改变扫查方位所得图像

    3  讨  论

    乳腺导管内乳头状瘤又称囊内瘤，是发生于乳腺导管上皮的肿瘤，多发生于乳晕下或乳晕旁的较大输乳管内，是乳头溢液最常见的原因之一。单发多见，以40~50岁妇女为多。发病原因与雌激素有关，在雌激素的作用下，乳腺导管上皮增生突入导管内，呈乳头样生长，因而称其为乳头状瘤。多数患者仅有无痛性乳头溢液，溢液多是间断性的，可为红色、淡黄色或无色液体。肿瘤一般体积较小，较大的瘤体阻塞导管时，可产生疼痛和肿块［1］。

    图2  乳腺大导管内乳头状瘤声像图：显示位于乳头旁的低回声团块，其边缘可见导管扩张

    图3  中小导管内乳头状瘤声像图：显示乳腺实质内低回声团块，近端导管呈管状扩张

    3.1  乳腺导管内乳头状瘤的超声诊断价值  乳腺导管内乳头状瘤典型的声像图表现为在扩张的无回声导管内，呈现不规则的实性低回声结节；导管扩张可为管状或囊状；瘤体表面破裂出血时扩张的导管内可表现为低回声；乳管不扩张时，难以显示导管，仅表现为实性低回声肿块。导管内乳头状瘤的发现，很大程度上取决于导管内膜增厚及扩张导管内的回声。蒋天安等对导管内乳头状瘤声像图进行了分型：Ⅰ型：导管扩张伴导管内乳头状实性低回声，多位于中央区大导管。Ⅱ型：不规则的囊性暗区内出现实性低回声。Ⅲ型：局限性导管扩张，管壁较平整，其远端导管壁不规则或中断。Ⅳ型：乳腺实质内出现弱回声结节而未见导管扩张，结节边界清楚，周边有较强的壁样回声，内部呈细弱均质回声。本组86个病灶中，Ⅰ型45个，Ⅱ型11个，Ⅲ型21个，Ⅳ型9个。

    乳腺导管内乳头状瘤多引起导管扩张，本组77%（66/86）导管内乳头状瘤伴有导管扩张，病灶多位于乳头、乳晕区，二维图像可见导管明显扩张，扩张的导管内或追踪至导管中断处可见低回声团块。发生于小导管的乳头状瘤，病理上称为腺型乳头状瘤，声像图表现为外周腺体内的实性低回声结节，其近端导管多为管状扩张，并向乳头部延伸［2］，本组有21个病灶。但亦有位于外周腺体的导管内乳头状瘤并不伴导管扩张，仅表现为低回声结节，本组有9个病灶，易误诊为增生或腺瘤样结节形成。本组有26个病灶超声未检出肿瘤，仅发现导管扩张，误诊为单纯导管扩张。超声诊断导管内乳头状瘤的符合率低于乳腺癌，与病变发生的部位有关。

    对临床怀疑导管内乳头状瘤的患者，在认真检查大导管的同时，也应注意中小导管的病变，仔细寻找有无导管扩张及肿块是否与扩张导管相通是提高导管内乳头状瘤诊断正确率的关键。部分患者沿扩张导管向乳头方向挤压时可见相应的乳孔溢液，常常提示导管内乳头状瘤。随着溢液增多，导管扩张程度减轻甚至消失，此时导管内乳头状瘤仅表现为实性低回声结节。超声检查前不挤压乳头及周围以免排空乳管积液，有利于导管的显示，可提高超声对本病的诊断准确率［3］。从病史及病理追踪发现大多数导管内乳头状瘤患者均有乳头溢液，因此对溢液伴乳腺内低回声结节，虽无明显导管扩张是否提示可能有来源于小导管的乳头状瘤值得讨论。对二维超声表现为正常乳腺或单纯导管扩张者，应定期随访，减少漏诊的发生。

    腋窝肿大的淋巴结声像图为正常结构淋巴结成比例放大，形态规则，呈长椭圆形，淋巴门髓质强回声增宽，皮质变窄或均匀增宽，周边包膜完整，动脉阻力指数＜0.8，均提示为良性增生淋巴结，即正常反应性淋巴结［4］，与乳腺导管内乳头状瘤无关。

    导管内乳头状瘤多数为良性肿瘤，但恶变率6%~8%，尤其是位于外周腺体起源于小导管的乳头状瘤应警惕其恶变的可能，不典型上皮增生、正常肌上皮细胞层缺乏均提示乳头状癌［5，6］。文献报告111例导管内乳头状瘤6例合并恶变，13例伴局部上皮异型增生［7］。

    3.2  乳腺导管内乳头状瘤的超声鉴别诊断  乳腺导管内乳头状瘤需与乳腺导管内乳头状癌和乳腺导管扩张症鉴别。导管内乳头状癌是乳腺癌中的少见类型［8］，约占0.5%~1%，部分可由导管内乳头状瘤恶变而来，瘤体边缘不规则，可呈锯齿或毛刺状，基底较宽，边界不整，呈蟹足样浸润，瘤体内回声不均，部分有沙粒样钙化；导管增宽、迂曲呈螺旋样改变，正常管道结构消失，彩色多普勒显示瘤体血流信号较丰富，频谱多普勒可测及高速、高阻力型动脉频谱。乳腺导管扩张症多表现为乳腺中央区导管轻度扩张，管壁光滑清晰，管腔内无占位性病灶，与乳头状瘤不难鉴别。

    3.3  超声诊断导管内乳头状瘤的不足  在现有超声诊断仪分辨力有限的条件下，外周较小的导管扩张不易显示，瘤体较小时容易漏诊，且因其内部血管过于细小，彩色多普勒频谱无法显示或显示不良，因而不能得到更多的信息对肿瘤的性质加以鉴别。超声诊断医师操作时一定要严谨、细致，以避免人为因素导致的漏诊、误诊。

    目前用于诊断乳腺导管内乳头状瘤的方法较多，主要有螺旋CT［9］、钼靶X线下乳管造影术［10］、高频彩色多普勒超声及乳管内视镜等，各有一定的临床诊断价值。但乳管X线造影术对钼靶机有较高的要求，射线对人体有一定的伤害，对乳房丰满、年轻女性或需要反复检查的病人并不合适，且对乳管内微小病灶显示不满意。乳管内视镜可对病灶进行直视观察、活检甚至简单治疗，对发生在乳晕附近一、二级较大导管内的病变，有独特的诊断价值，但由于其视野狭小，不能对肿块向外侵犯及与周围组织的关系进行观察，且价格昂贵，在推广方面受到一定限制。应用高频超声诊断本病方法简便、安全、可重复性强，解剖结构显示清晰，可显示扩张的乳管并能发现乳管内病灶，对术前充分了解病变的位置、范围及与周围组织结构的关系有很大的参考作用，为病人的进一步治疗提供重要的参考信息，应视为乳腺导管内乳头状瘤有效的检查方法。

    参  考  文  献

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