前哨淋巴结定位在结直肠癌外科治疗中的临床意义

作者:张建良,丁印鲁,综述,胡三     1山东大学第二医院  普通外科  （山东  济南  250033）

    2山东大学齐鲁医院  普通外科  （山东  济南  250012） 

     前哨淋巴结（sentinel lymph node,SLN）是指接受肿瘤部位淋巴回流的首个或最早的几个淋巴结，往往是原发肿瘤转移的第1站，并可能是惟一转移的淋巴结。因此，通过SLN细致的病理学检查可了解整个区域淋巴结群的肿瘤转移情况。1977年，Cabanas等［1］在研究阴茎癌时首先报道了SLN的存在，并根据SLN活检的结果决定是否行腹股沟淋巴结清扫，在46例行SLN活检的病例中，符合率达100％。1992年Morton等［2］首先应用蓝色染料异硫蓝（isosulfan blue）和专利蓝(patant blue)定位活检黑色素瘤的SLN并指导黑色素瘤的治疗，取得成功。随着研究的不断深入，SLN定位技术被逐步推广到乳腺癌、胃癌、前列腺癌的诊治中［3、4、5］。目前，SLN定位活检已成为黑色素瘤诊治的常规，并被作为病理分期的依据之一［8］；SLN检测在乳腺癌治疗中的价值也逐渐被多数学者认同［4、7］。本文对SLN在结直肠癌中的研究进展作一综述。

    1  结直肠癌SLN定位方法

    目前，主要有两种前哨淋巴结定位技术应用于结直肠癌：体内定位技术、体外定位技术。体内定位较体外定位更符合生理规律，体外定位可能失去发现异常淋巴引流的机会。但是，体外定位有一定的优点：第一，减少手术时间，避免前哨淋巴结定位过程肿瘤播散的可能性，减少患者费用，减少术后并发症。第二，减少染料引起的不良反应，如过敏反应等。

    1.1  体内定位技术  结直肠癌前哨淋巴结体内定位时采用的示踪剂大多是异硫蓝，其特性是迅速被淋巴管摄取，极少与白蛋白结合，组织弥散度低，是一种理想的淋巴示踪剂；且易排泄，副作用少。亚甲蓝和伊文思蓝染料淋巴摄取慢，组织内易弥散，使背景着色明显。主要操作过程基本相似：术前常规准备，手术探查无远处转移，肿瘤定位，常规肠道游离，注意尽量少结扎切除肠系膜血管，以免破坏淋巴管；基本游离结束后，在准备结扎回流静脉之前，一般分相互垂直4点注射总量1~2ml的1％异硫蓝染料于肿瘤周围的肠管浆膜下层，尽量缩短注射与分离结扎静脉的时间间隔。仔细观察系膜，在第1～5分钟内，第1～4个蓝染的淋巴结被认为是前哨淋巴结，缝线标记。然后行标准的结直肠癌根治术。对于腹膜返折以下的低位直肠癌，直肠完全游离后，蓝染料可经直肠镜注入癌肿周围黏膜下层，随后结扎静脉。最后，切除前哨淋巴结单独送病理检查［8］。

    示踪剂也可以采用放射性物质。Tc99m标记的硫胶体因为分子大小适中，所以被广泛应用于核素示踪；也可以将放射胶粒与蓝染料混合后注射，操作方法与注射蓝染料相似，然后仔细观察和用γ射线探头检测前哨淋巴结，浓聚放射性物质的淋巴结即为前哨淋巴结，切除送检［9］。除了传统的开腹手术外，前哨淋巴结定位技术也可以应用于腹腔镜结直肠癌切除术［10］。术中通过结肠镜将染料0.5~1ml注入瘤周黏膜下层或腹腔镜下注入浆膜下层，30～60s后腹腔镜下标记前哨淋巴结，然后进行常规腹腔镜切除术。

    1.2  体外定位技术  由于结肠、直肠的区域淋巴结与原发肿瘤是相连续的，可以与原发肿瘤整块切除，大部分淋巴管没有被结扎切断，而且短时间内淋巴回流没有停止，所以，体外前哨淋巴结定位技术是可行的［11、12］。这一方法的前提是必须整块完整切除肿瘤及其系膜，在标本体外30min内进行前哨淋巴结定位。操作过程：在肿瘤周围浆膜下注射蓝染料约1ml，或者沿肠管对系膜缘打开标本，在肿瘤周围四个象限黏膜下层各注射异硫蓝0.1~0.2ml。轻轻按摩注射处，等待5～10min，随时注意观察肠系膜，第1～4个蓝染淋巴结被认为是前哨淋巴结，完整切除单独送病理检查。

    2  SLN的病理检查方法

    常规病理检查方法为HE染色。根据淋巴结最大剖面在光镜下作出的组织诊断，必然会遗漏部分微小转移，特别在常规病理检查为阴性时。从理论上讲，SLN应最先反映肿瘤的区域淋巴结状况，并且SLN数量少，在非SLN为阴性时，可对SLN进行详细的病理检查。

    2.1  组织学检查  术中SLN定位活检后，冰冻快速病理检查可为手术提供依据；术中或术后连续切片可更准确发现微转移；对HE染色阴性者联用免疫组化可明显提高检出率。

    2.2  分子生物学检查  逆转录多聚酶链式反应（RTPCR）是通过扩增正常组织不表达而肿瘤组织表达的mRNA来判断微转移是否存在的检测方法，敏感性及特异性均很高，有望成为检测结直肠癌患者微转移的常规方法［11、13］。

    3  SLN定位在结直肠癌外科中的应用价值

    3.1  明确区域淋巴结状态，提高术后病理分期，有利于判断预后并制定个体化综合疗方案。

    直肠癌淋巴结转移所致的局部复发和转移是导致直肠癌患者死亡的最主要原因。区域淋巴结阳性的患者5年生存率降低20％～30％，积极的辅助治疗可以明显改善这部分患者的生存率。临床上常规病理检查诊断为Ⅰ、Ⅱ期的患者，约最终30%出现全身转移，其中相当一部分是由于常规病理检查未发现的微转移灶，使病理分期降低［14］。而对所有的直肠癌患者手术后不加选择地进行预防性放疗／化疗是不可取的。因此，能否早期获得淋巴结转移的准确信息，直接关系到患者的肿瘤分期、个体化治疗方案制定以及预后判断。

    对黑色素瘤和乳腺癌的研究表明［7、10、15］，SLN状态是预测区域淋巴结群转移情况准确而特异的指标，预测准确性达95％以上。Saha等［16］组织的一项前瞻性、大样本、多中心的临床试验证实，SLN检测同样也可准确地反映结直肠癌区域淋巴结转移状况，符合率达96％以上。在203例患者中，术中生物染料SLN定位成功率为98％，敏感性90％，特异性100％；在SLN阳性的73例（37％）中，36例（18％）SLN为惟一转移灶，其中27例（14％）微转移灶仅在连续切片中发现。这部分患者在常规病理检查中极有可能被漏诊。因此通过对SLN的连续切片和免疫组化检测，其肿瘤分期由Ⅰ期上升为Ⅱ期。作者进一步比较SLN和非SLN肿瘤转移率后发现，绝大部分非SLN阳性的病例其SLN均阳性，SLN阴性而非SLN阳性的可能性只有0.5%。Wood等［17］的研究也表明，结直肠癌术中SLN标记成功率为97％，预测区域淋巴结转移状态的准确性为95％。在常规病理学检查区域淋巴结阴性的病例中，24％的经连续切片和免疫组化染色证实有微转移存在，从而将病理分期校正为Ⅱ期。Braat等［18］应用专利蓝对35例结肠癌行术中SLN定位活检，33例至少存在1枚SLN，其中10例SLN在转移，5例SLN为惟一转移的淋巴结，前哨淋巴结预测区域淋巴结群转移状态的准确性为97％，敏感性为91％。Paramo等［19］应用异硫蓝对结肠癌研究发现，大约11％的病人可以将病理分期由Ⅰ期上升为Ⅱ期。

  体外SLN定位检测的结果也提示SLN能较好地反映局部淋巴结群的肿瘤转移状态。Fitzgerald等［12］对26例结直肠癌标本于手术切除后30min内用1％异硫蓝进行定位，结果显示体外SLN定位成功率88％，SLN预测区域淋巴结状态准确率为91％，2例Ⅰ期病人经SLN逐级切片和免疫组化检测证实有微转移存在，其肿瘤分期上调为Ⅱ期。Wood等［20］通过对体内、体外SLN定位进行的对比研究显示，体内和体外SLN定位预测区域淋巴结转移的准确性分别为95％和86％；同开腹手术一样，腹腔镜下SLN定位也是一种切实可行的方法；体内和体外SLN定位同样能准确地判断区域淋巴结转移状态，但体外SLN定位技术除了适用于术中SLN定位失败的病例外，在低位直肠癌的标记上更具优势。

    3.2  术中发现异常的引流途径，指导手术切除范围。

    SLN阴性的黑色素瘤和乳腺癌病例其区域淋巴结也极少有转移，因而这些病例可避免行常规的广泛淋巴结清扫，减少了并发症的发生；SLN阳性者，可行选择性淋巴结清扫，同样可达到根治目的［7、10、15］。但在结直肠癌手术中，目前并不主张行选择性淋巴结清扫术。相反，对于SLN定位发现存在跳跃性转移或淋巴异位引流的患者，为达到根治性效果，还必须行扩大的淋巴结清扫术。因此，SLN定位技术的应用并未从根本上改变结直肠癌的手术方式。

    由于结直肠解剖特殊，血液供应及淋巴组织丰富，存在一定的异常淋巴引流率。Saha等［16］发现4％的结直肠病例有跳跃性转移；Wood等［17］的研究也表明，8％的病例存在有异常淋巴引流。如果术中不对异常引流的淋巴结行扩大清扫，显然达不到手术根治结直肠癌的目的。

    4  存在的问题及展望

    关于SLN状态能否反映结直肠癌区域淋巴结状态还存在着争论，其在结直肠癌领域应用的可行性及有效性还需要更多的证据［21、22］。Joosten等［21］提出，SLN状态并不能正确反映结直肠癌区域淋巴结的转移情况。他们用专利蓝对50例结直肠癌进行SLN术中定位，成功率为70％，SLN阳性预测的准确性只有55％，而假阴性率却高达60％，因此认为SLN定位技术不适用于结直肠癌外科。针对Joosten等的观点，Saha等［22］分析认为，不同研究结果间的差异可能与学习曲线有关。定位SLN时，如果在染料注射后不尽快标记最先显色的1~4个淋巴结，而是待手术完成后再辨认，则会把所有染色的淋巴结都当成SLN，这种方法分析自然容易导致假阳性率增高。因为染料在淋巴管中流动很快，当SLN染色后，有可能继续向下一站淋巴结流动，把非SLN也染成蓝色。相反，如果染料注射剂量不足或注入肠腔，肿瘤体积过大，淋巴管阻塞，或者患者既往接受过盆腔手术或放疗改变了局部的淋巴流向等因素均可能导致SLN的不充分标记，使假阴性率增高［8、23］。示踪剂种类、注射部位、注射时间、操作顺序、SLN的确定标准以及SLN的病理检查方法等，这些差异可能是导致研究结论不完全一致的原因［11］。

    由于结直肠周围解剖复杂，变异较多，且结直肠癌体积相对较大，腹腔中暴露困难，操作较乳腺癌及黑色素瘤困难得多。因此SLN活检有其特殊的适应证与禁忌证，例如复发结直肠癌、局部已有转移、有破坏肿瘤附近淋巴组织的手术史及术前放疗史的结直肠癌患者是不适合行SLNB的［13］。

    直肠癌可以经过多种途径发生转移。淋巴转移是结直肠癌转移的主要途径，但不是唯一途径，还可通过血行播散、直接扩散、腹腔种植等方式转移。所以没有区域淋巴结转移并不代表没有全身转移，这一问题普遍存在于各种肿瘤。对没有区域淋巴结转移而有其它器官／组织转移的结直肠癌患者来说，检测SLN的价值尚有待于进一步研究。

    总之，SLN定位在结直肠癌领域中的研究尚处于起步阶段，尽管部分学者对其可行性及有效性提出质疑，但是，越来越多的证据表明［23、24］，SLN检测是判断结直肠癌区域淋巴结转移状况简单、准确的手段。迄今为止。SLN技术的潜在价值主要体现在更精确的肿瘤分期上，它可以提高结直肠癌的病理分期，可以准确发现常规病理检查不能够发现的微转移；在指导手术切除范围、评估预后及制定个体化治疗方案方面也逐渐体现出一定的价值。目前在临床结直肠癌治疗中广泛开展SLN定位活检的时机尚不成熟，SLN定位活检能否取代结直肠癌区域淋巴结清扫，现在下结论还为时过早，但无疑SLN定位活检是一个很好的肿瘤转移评估指标，进行前瞻性、大样本对照研究是很有必要的。有理由相信，随着研究的深入、SLN定位活检技术在结直肠癌治疗中的成熟，SLN定位活检技术有望成为结直肠癌患者常规治疗中的一部分，为结直肠癌患者的临床治疗提供有益的帮助。

    参  考  文  献

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