全胃切除改良功能空肠间置法胃肠道重建
发表时间：2009-05-25 浏览次数：866次
作者:肖仕明,姜淮芜,陈进,孙宏
【关键词】消化系统外科手术 胃切除术
全胃切除术后并发的反流性食管炎、倾倒综合征、食欲减退、摄食不足、消化不良、体重下降及贫血等无胃综合征，严重影响患者生活质量，故应寻找一种合理的消化道重建方式。郝希山等［1］创用功能性空肠间置代胃术（functional jejunal interposition,FJI,1999年），我们认为更符合生理，并在此基础上进一步加以改良，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年7月至2005年1月，术前通过胃镜病理确诊，全胃切除术后有完整病历资料的10例。男7例，女3例，年龄45～68岁。均为胃上、中部癌，贲门癌3例，胃体小弯侧5例，大弯侧1例，累及整个小弯1例。BorrmannⅢ型9例，Ⅳ型1例。组织学分型：高、中、低分化腺癌分别为1例、5例、3例，黏液腺癌1例。UICC分期（1997年）均为Ⅲ期（T34N12M）。
1.2 手术方法 全部病例经腹完成全胃切除，根治性切除8例，加脾切除1例，脾加胰体尾切除1例。消化道重建按FJI法进行［2～4］，但输出袢十二指肠空肠端侧吻合口远侧2cm处的适度丝线结扎改为1／2肠管部分缩窄缝合2～3针，并适当缩短输入袢肠管至20～25cm，Braun吻合距 Treitz韧带10cm，以食管空肠、 Braun氏吻合口无张力为度。食管空肠吻合口、 Braun吻合口均用国产26号吻合器吻合，十二指肠空肠吻合采用手工法吻合。见图1、2。
2 结 果
10例术后无死亡及吻合口瘘。术后6月，每餐进食量恢复术前水平。无恶心呕吐、胸骨后烧灼痛、腹痛腹胀。RouxenY滞留综合征 (RouxenY stasis syndrom,RSS)1例，偶有餐后饱胀。无反流性食管炎和倾倒综合征。Visick分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级1例。术后1月体重均上升，6月与术前比较，无体重下降病例。血清营养学指标：术后6月，总蛋白、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、铁蛋白等各项指标均正常8例，血红蛋白低于正常值2例。术后1月稀钡造影，见代胃肠管轻度扩张，绝大多数造影剂进入十二指肠，有少量钡剂间断通过输出袢部分缩窄通道进入远端肠腔；输入袢盲袢肠管轻度扩张。而FJI法输入袢盲袢肠管扩张明显，造影剂进入2／3~3／4肠腔。
3 讨 论
增加食物贮袋及何种贮袋是长期争论的焦点［1～3］。理想的重建术式，一般认为应当满足［2、3、7~9］：（1）有一定食物贮存功能或食物呈梯度排空。使食物有一个合理的潴留时间，以避免全胃丧失后所致的无胃综合征等。（2）尽量避免反流性食管炎的发生。（3）尽量符合正常的解剖和生理功能。通过十二指肠和保持神经肌肉功能的连续性。（4）操作简单，并发症少，易于推广。但目前所用术式，尚无一种能完全达到上述标准［2］。随着外科技术水平，尤其器械吻合的广泛应用，近端胃癌发生率的增高及肿瘤生物学特性认识的提高。全胃切除率呈逐渐上升趋势［9、10］。而全胃丧失后，所致的反流性食管炎、倾倒综合征、RSS、营养不良、严重贫血等并发症，严重影响患者的生活质量。这就使构建一种为多数胃肠外科学者所认可的标准重建术式成为必然。
近年常用的全胃切除消化道重建术式，依据切断肠管与否主要分为两大类［5、6］。基础术式有3种：Lahey法（袢式 Braun吻合或 Mornihan法，1903年）、单纯 RouxenY吻合术（ Orr法，1947年）和空肠间置吻合术（ Henley或 Iongmire法，1952年）。临床常用重建术式主要是在袢式吻合和 RouxenY吻合术基础上加以改进衍生而成［2、4］。郝希山等［1］介绍的FJI法，我们称之为“郝氏法”，即是在袢式吻合（改良BraunⅢ式）的基础上加以改良而成。集各种术式之长，具有足够的食物储存空间，良好的防反流作用，更有助于食物的消化吸收，尤其避免了肠内神经被切断所致的RSS，是一种理想的消化道重建术式。该法操作简单，易于推广。“郝氏法”也尚存在一些不足：（1）十二指肠空肠吻合为端侧吻合，吻合口呈直角，食物排空延缓。虽然输出袢结扎部位距吻合口仅2cm，但仍不可避免形成盲袋，引起食物在该处潴留、腐变及细菌繁殖。（2）虽然郝氏报道反流性食管炎仅为 4.3%。但十二指肠液理论上仍存在反流。（3）输入袢同样有一个13cm的盲袢，可形成潴留。
为了进一步降低并发症，我们在“郝氏法”的基础上，并借鉴陈峻青［7］、周建平等［8］的观点，提出进一步改良：（1）输出袢结扎改为肠腔部分缩窄。（2）适当缩短输入袢，以食管空肠、Braun氏吻合口无张力为度。在不增加手术难度和时间的基础上，不仅保留了”郝氏法“的全部优点，而且更弥补了原法的一些不足：（1）输出袢盲袢得以消除，食物仍主要通过十二指肠，但有一小部分，主要为流体，可通过该部分缩窄处，进入远端空肠。本组资料也显示，钡剂造影时，决大多数造影剂进入十二指肠，少量钡剂经部分缩窄通道进入远端肠腔。（2）十二指肠反流液极易通过该处，可进一步减少反流性食管炎的发生。（3）输入盲袢尽量缩短， Treitz韧带处空肠不成角，食管空肠、 Braun氏吻合口无张力，可最大限度的减少原法的盲袢。
参 考 文 献
［1］郝希山，尹健，柳建中，等.全胃切除术后五种消化道重建术的比较［J］.中华外科杂志,1999，37（8）：475477.
［2］郝希山，李强，张忠国.胃癌患者全胃切除术后消化道重建方式的临床研究。［J］.中华胃肠外科杂志，2003,，6（2）：8992.
［3］郝希山，李强，尹健.全胃切除术后不同代胃术式的评价［J］.外科理论与实践,2003,8（1）:3436.
［4］郝希山，李强.胃癌全胃切除术后新型消化道重建方式的临床研究［J］.中国实用外科杂志，2001，21（7）：424425.
［5］尹浩然.从术式演变谈全胃切除术后消化道重建的原则［J］.中华胃肠外科杂志，2004，7（1）:1213.
［6］李荣，罗成华.全胃切除术后消化道重建的术式选择与创新［J］.中华胃肠外科杂志,2004，7（1）：79.
［7］陈峻青.全胃切除消化道重建术.见：谭毓铨，郑扶民，叶舜民主编.手术创新与意外处理（普能外科卷）［M］.第2版.长春：吉林科学技术出版社，1999.154155.
［8］周建平，刘祺.胃癌全胃切除指征及消化道重建术［J］.中国现代手术学杂志，2002，6（2）：159160.
［9］杨明德，薛英威，郭海英.胃癌全胃切除术Lahey法与Lawrence法消化道重建术的比较［J］中国现代普通外科进展，2005，8（1）：4042.
川北医学院附属第二医院 普外三科 （四川 绵阳 621000）
