足跟黑色素瘤扩大切除术后皮肤缺损的修复

作者           作者单位

彭艳斌   北京大学深圳医院显微手外科

万圣祥   北京大学深圳医院显微手外科

肖颖峰   北京大学深圳医院显微手外科

王拥军　北京大学深圳医院显微手外科

Reparation of heel with malignant melanoma after extended resection

PENG Yan-bin，WAN Sheng-xiang，XIAO Ying-feng，et al

(Department of Hand Microsurgery，Shenzhen Hospital of Peking University，Shenzhen 518036 China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the reparation of heel with malignant melanoma after extended resection.MethodNine patients with malignant melanoma were treated, including 5 males and 4 females.Local extensive resection was performed in all cases.Lateral pedal skin flap，plantar medial artery island skin flap，and retrograde skin flap supplied by sural nutrition blood vessel were respectively applied in the reparation according to the size of heel soft tissue defect.The treatment with interferon was delivered before and after the operation.ResultsThe surgical reparation was successful in all 9 cases.The postoperative follow-up was conducted from 3 months to 5 years.One patient died because of the transferring of malignant melanoma，but the flap shape，feeling，color，abradability，algaesthesis and function were good.The best result was acquired with plantar medial artery island skin flap.ConclusionLocal extended resection is essential for the malignant melanoma of the heel.Reparative reconstruction should be made on negative operative margin.Satisfactory clinical outcome is achieved by using lateral pedal skin flap，plantar medial artery island skin flap，and retrograde skin flap supplied by sural nutrition blood vessl.

Key Words:Heel;Malignant melanoma;Extended resection;Cutaneous deficiency

恶性黑色素瘤是一种由痣细胞或色素细胞恶性增殖导致的恶性程度较高的肿瘤，好发于足部，但由于临床上患者多拒绝截肢，故其治疗主要以手术切除联合创面覆盖为主，但足跟部的皮肤角质层比较厚,其脂肪垫有着特殊的功能和结构，故肿物切除后，缺损区修复也需要用类似的软组织修复才能保持良好的功能。我科2004年7月～2010年2月共收治了9例足跟部恶性黑色素瘤患者，采用局部扩大切除术，分别选用带血管神经蒂的足外侧皮瓣、足底内侧岛状皮瓣和腓肠神经营养血管逆行皮瓣移位修复，取得了满意的效果。

1 资料与方法

1.1　一般资料：本组9例患者，其中男5例，女4例，年龄48～71岁。病程4个月～2年不等，均为足跟部黑色素瘤溃烂长期不愈。创面最小为 0.7 cm×1.0 cm，最大为4.0 cm×5.0 cm。

1.2 手术方法：

患者取侧卧位，连续硬膜外麻醉。在气囊止血带控制下距离病灶2～3 cm处扩大切除病灶，并将在此范围内的皮肤及皮下脂肪、肌肉、筋膜均全部切除，深度均达跟骨骨膜浅面。根据创面大小设计皮瓣，选用足外侧皮瓣时，皮瓣基底位于外踝与跟腱外侧缘之间，宽可达5 cm，长可达10 cm，从皮瓣远端做切口，深达筋膜下，紧贴骨膜，由远而近掀起皮瓣，直至跟腱与外踝间的皮瓣蒂部，注意勿损伤跟外侧动脉，途中可见足外侧皮神经分支进入皮瓣。保护进入皮瓣的神经分支并将其从神经主干上分离出来，使转移皮瓣有良好感觉，而将皮神经外侧支主干保留于原位，以保证供区皮瓣的足外侧缘感觉不受损伤。选用足底内侧岛状皮瓣时，以皮瓣前界为第Ⅰ跖骨头后方1 cm;后界为内踝尖垂线与足底内侧交界;内侧界为足内侧与足底内侧面交界，外侧界为足底中心线。在此范围内根据缺损区大小设计合适皮瓣。此方法的优点主要是供区隐蔽，对供区的血管影响较小[1]。术前用Doppler探查血管走向及远端吻合部位，在深筋膜下切取皮瓣，带部分跖腱膜，术中注意保护足底内侧血管浅支走向皮瓣的皮支及足底内侧神经走向皮瓣的皮支。对于足跟区、 跟后区、 足底、 跟外侧区、 内踝区恶性黑色素瘤行广泛切除术，切除后的软组织缺损采用顺行足底内侧岛状皮瓣修复。对于前足区恶性黑色素瘤行广泛切除术，切除后的软组织缺损采取逆行足底内侧岛状皮瓣修复。对于足底部跖弓处恶性黑色素瘤，行广泛切除术，切除后的软组织缺损行同侧大腿全层皮片移植。较大范围的缺损，可以选择腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣，此法以腓肠神经的伴行血管为皮瓣的营养血管，切取时以腓肠神经走行为轴线，切开皮肤时旋转可以保持蒂的松弛状态。该皮瓣神经血管蒂较长且恒定，深筋膜下操作，皮瓣切取简便迅速，不牺牲主干动脉， 血运可靠。切取皮瓣可大可小，最大范围可达20 cm×16 cm;皮瓣内腓肠神经近端与受区皮神经近端吻合，可恢复皮瓣的感觉。

2 结果

9例患者皮瓣全部一期愈合，其中1例部分边缘坏死，经换药治愈。术后随访3个月～5年，1例患者因黑色素瘤全身转移死亡，其余8例患者足跟部皮瓣形态、感觉、色泽、耐磨性、痛觉及功能均满意。其中足底内侧岛状皮瓣修复在功能方面最佳。

3 讨论

恶性黑色素瘤在所有肿瘤中发病率较低，但恶性的程度较高，近几年发病率增加迅速，好发于中老年人，男女差异不大。病因与遗传、日照、内分泌和外伤等有关。目前有效的治疗方法是手术切除，但还应重视恶性肿瘤术前和术后的综合治疗，包括化疗、放疗、免疫治疗及内分泌治疗等。

恶性黑色素瘤多见于足底。足底皮肤较厚，具有特殊的组织结构，耐磨抗压，有较厚的软组织垫，起到缓冲作用，担负着负重和行走功能，因此，足跟部皮肤缺损，应选择质地、韧性及耐磨性好的皮瓣修复，足底内侧皮瓣是最为理想的供区，但对于足跟后外侧的皮肤缺损，足底内侧皮瓣修复较困难，而应用足外侧皮瓣则容易修复，足外侧皮瓣血运丰富，动脉血供应主要以跟外侧动脉、腓动脉的终末穿支、外踝前动脉及跗外侧动脉为主，有跟外静脉、小隐静脉及足背外侧皮神经伴行[2]，且血管神经恒定，解剖容易，有感觉功能。同时皮瓣位于非负重区，组织致密而不臃肿，可起到缓冲，支撑体重，耐磨耐压的作用。

恶性黑色素瘤恶性程度较高，切除范围要足够，近年来研究表明[3-4]，肿瘤的复发与肿瘤的厚度有关。以往要求切除边缘要超出5 cm，现可根据肿瘤厚度来决定切除范围，厚度不超过1 mm，边缘只需扩大2 cm，超过1 mm，边缘需切除3 cm。有研究报道[5]，恶性黑色素瘤患者行预防性区域淋巴结清扫术与未行预防性区域淋巴结清扫术的对比观察和随访，两者之间差异并无统计学差异。所以对Ⅰ期患者，在肿瘤扩大切除后，密切观察随访，发现转移时再行淋巴结清扫，对其预后无影响。

目前修复足跟部皮肤缺损的方法较多，但笔者认为足外侧皮瓣移植效果较其他方法有更多优点，该方法修复方便、操作简单，皮瓣没有肿胀感且供区没有腱膜暴露，植皮存活良好。但如果肿瘤范围过大，供区皮瓣取材时就会有一定的难度，血运有可能会存在障碍，此时可选择腓肠神经营养血管逆行皮瓣，这些在手术时都需注意。

【参考文献】

[1]杜冬，李小军.足底内侧动脉浅支皮瓣的解剖及临床应用[J].中华显微外科杂志，2003，26(3)：169.

[2]侯春林.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣[M].上海:上海科学技术出版社,2004：188-191.

[3]Tseng JF，Tanabe KK，Gadd MA，et al.Surgical management of primary cutaneous melanomas of the hands and feet[J]. Ann Surg,1997,225(5):544.

[4]Heaton KM，El-Naggar A，Ensign LG，et al.Surgical management and prognostic factors in patients with subungual melanoma[J].Ann Surg,1994,219(2):197.

[5]van Egmond DB，Welvaart K，Hermans J，et al.The effects of negative regional lymphnode dissection on survival and disease-free interval of patients with stage-I malignant melanoma[J]. Neth J Surg,1990,42(2):43.