腹部手术后肠外瘘9例的综合治疗体会
发表时间：2012-10-31 浏览次数：834次
作者 作者单位
卫利民 河南科技大学第一附属医院
刘现立 河南科技大学第一附属医院
李怡 河南科技大学第一附属医院
肠外瘘是腹部手术后的严重并发症，死亡率高。本文回顾性分析我院2006～2009年收治的9例手术后肠外瘘病人的临床资料，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 9例患者中，男4例，女5例，年龄39～85岁。发生肠外瘘的部位和原因：胆道手术后并十二指肠瘘1例，小肠瘘5例(腹部外伤小肠切除术后2例、肠梗阻术后2例，小肠克隆氏病术后1例)，大肠瘘3例(阑尾切除术后盲肠瘘1例，右半结肠切除术后吻合口瘘1例，子宫内膜癌术后放化疗后结肠瘘1例)。
1.2 临床表现 除经引流管或伤口均有肠内容物溢出外，伴有腹痛、发热8例、局限性腹膜炎6例，双下肢水肿5例。肠外瘘的确认及部位判定：术后发现经切口或引流管有肠内容物或疑似物外溢时，用美蓝口服或经胃管注入后，出现在漏出物中，即可认定有肠瘘。用 76%泛影葡胺经消化道或瘘管造影, 可进一步确认肠瘘，并可了解瘘口部位、大小及远端肠腔有无梗阻。本组单发瘘7例，多发瘘2例，高位瘘4例，低位瘘5例，管状瘘4例，唇状瘘5例。
1.3 治疗方法 ①瘘口局部处理：去除黏附于瘘口周围的敷料，及时清理漏出的消化液。漏出量较大时，床旁应备用吸引器。同时，瘘口局部应用专用的烤灯架，保持局部清洁干燥，避免消化液对瘘口周围皮肤的侵蚀。②通畅引流：如果肠外瘘的同时，腹腔内有炎性渗液积聚或脓肿形成时，应及时予以引流。③控制全身及局部感染：病人有腹膜炎表现及体温、血像异常时，需应用抗生素。瘘口周围有皮肤炎症表现时，可用氧化锌软膏进行保护。④营养支持治疗原则：肠外瘘早期，在瘘出量较多、并发有腹腔感染或腹胀时，均采用全肠外营养治疗，同时补充各种维生素和微量元素，维持水电解质和酸碱平衡。待腹腔炎症控制、肠功能恢复后，则逐渐恢复肠内营养。⑤应用生长抑素：应用8肽生长抑素(善宁，0.6 mg/d)或14肽生长抑素(思他宁，6 mg/d)加生理盐水用微量泵持续24 h静脉泵入, 连续 1～2周。⑥应用生长激素：待肠液明显减少、感染控制、瘘口肉芽组织生长、补充营养底物充足后，加用生长激素(珍怡，4 IU/d)至瘘口愈合。使用生长抑素时, 应用全肠外营养; 使用生长激素时, 应用全肠内营养或肠内营养+肠外营养。生长抑素与生长激素序贯应用。⑦对于唇状瘘则需创造条件(如蝶形胶布牵拉皮肤)转变为管状瘘后再按管状瘘方案治疗。
2 结果
4例管状瘘中，3例经保守治疗后，瘘口自行愈合痊愈出院;1例阑尾切除术后盲肠瘘行右半结肠切除术后治愈。5例唇状瘘中，1例经蝶形胶布牵拉后变为管状瘘保守治疗后治愈;1例因低位瘘早期行近端结肠造口术，3个月后再次行肠瘘局部肠袢切除吻合术(或加造瘘口关闭)而治愈;3例行确定性的肠瘘局部肠袢切除吻合术治愈。9例病人均治愈出院，无死亡病例。
3 讨论
肠瘘的病因很多，其中属腹部手术并发症的肠瘘占半数以上，病死率高(6.2%～18.2%)[1]、疗程长、花费多，病人可能需要多次手术，痛苦大。近年来，随着重症监护治疗技术进步营养支持得到改善，生长抑素与生长激素及治疗策略等因素改变，肠瘘的病死率已明显下降。
肠外瘘发生的主要原因为病人全身情况差，合并低蛋白血症、糖尿病等;吻合口张力过大;吻合肠管血运差，吻合口坏死;吻合口远端肠管发生肠梗阻; 吻合口处及周围感染;医源性损伤;吻合器使用方法不当等。外科医师对此要有足够认识，应该重视手术技巧的训练，操作力求娴熟精细，以尽量避免这类并发症的发生。根据近年动物实验与本临床研究结果，为缩短肠外瘘的治疗时间，早期发现并确诊肠外瘘具极其重要的临床意义。黎介寿[2]等提出早期诊断肠外瘘的关键是对“腔内瘘”即“未成熟瘘”的认识，从而可以采取早期介入措施，而且越早诊断越好。具备早期手术条件的，即可行早期手术。这一概念的提出，可以使我们在肠漏未发展至明显的管状瘘和唇状瘘时就有意识地促进其形成管状瘘。而达到这一目的的基本手段就是改善引流，确保肠液经引流管引出并适时加用生长抑素和生长激素。术后不明原因的腹膜炎症状、发热、ARDS都要警惕肠瘘的发生。
肠外瘘保守治疗的原则为改善引流、控制感染、减少消化液分泌、肠内外营养支持。营养支持在肠瘘的治疗过程中至关重要。肠外瘘早期，全身炎症反应重时，应以肠外营养为主，全身炎症控制，肠功能恢复后，逐渐过渡为肠内营养。本组病人应用肠内制剂为百普力，为短肽型营养制剂，易于吸收。同时应用生长抑素，可以抑制胃酸分泌，抑制胃蛋白酶、胃泌素的释放，减少胰腺的内外分泌以及胃小肠和胆囊的分泌。当营养底物给足以后，加用生长激素可促进肠黏膜对谷氨酰胺的利用，促进脂肪分解，抑制蛋白分解，减轻输入外源性白蛋白对内源性白蛋白基因表达的抑制，增加细胞对氨基酸摄取，促进内源性蛋白质的合成，改善全身合成代谢，有利于机体处于正氮平衡，最终达到促进瘘口闭合的目的。动物实验表明, 生长激素可增加肠吻合口的抗张强度[3], 经肠内外营养支持+生长抑素+生长激素序贯治疗，管状瘘的自愈率较单用全肠外营养者为高，据文献报道约为78.3%～95.1%。本组病人4例经上述保守治疗后肠瘘自行愈合。
经保守治疗病人瘘口3个月后未愈合可考虑择期手术。手术方式有肠切除吻合、肠瘘旷置术、带血管蒂肠浆肌层片修复术、肠排列固定术、近端结肠造瘘术等。关于肠外瘘的手术时机，任建安[4]等提出早期确定性手术，在原行手术后1周左右，无其他严重并发症、严重营养不良和其他器官功能障碍等情况，炎性肠病和肠道肿瘤导致的肠外瘘等，早期切除肠瘘肠管并行肠吻合术。本组5例手术均为择期确定性手术，手术后治愈，对于早期确定性手术将在以后的工作中进一步研究。
【参考文献】
[1] 秦新裕.肠瘘治疗的现状与未来[J].临床外科杂志,2007，15(10)：655-656.
[2] 黎介寿,任建安,尹路,等.肠外瘘的治疗[J].中华外科杂志,2002 ,40 (2) :100.
[3] 黎介寿,任建安,王新波,等. 生长抑素与生长激素促进肠外瘘自愈的机制与临床研究[J].中华外科杂志,2000 ,38 (6) :447.
[4] 任建安,蔡晓敏,姜军,等.肠外瘘早期确定性手术的临床研究[J].中华外科杂志，2001，39(3)：191-194.
