甲状腺三种术式对喉返神经影响的比较
发表时间：2012-10-31 浏览次数：863次
作者 单位
郭国城 梅州市大埔县人民医院
钟文毅 梅州市大埔县人民医院
吴演清 梅州市大埔县人民医院
吴伟兴 梅州市大埔县人民医院
解剖组喉返神经损伤的总发生率为2.47%，低于次全切除组(15.07%)和精确化组(11.69%);其中次全切除组有5 例出现永久性喉返神经损伤，发生率6.85%(5/73)，显著高于精确化组2.59%(2/77)和解剖组0(0/81)，差异有统计学意义 (P<0.05);精确化组和次全切除组分别有7 例和6 例出现喉返神经暂时性损伤，发生率分别为9.09%(7/77)和8.22%(6/73)，均明显高于解剖组2.47%(2/81)，两项比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：解剖喉返神经甲状腺全切除可以减少喉返神经损伤的发生率，是一项相对安全的术式，值得临床推广。
喉返神经(RLN)损伤是甲状腺手术常见的严重并发症之一，神经断裂一旦发生常常很难恢复，因而如何避免损伤RLN成为甲状腺外科一个热点问题。一般认为，精确化甲状腺腺叶切除术较次全切除术喉返神经损伤率高[1]，Aytae和Karamerean[2]最早就提出了解剖喉返神经术式可减低 RLN损伤的发生率。本文就这一论点回顾性分析了231 例甲状腺切除患者的临床资料，比较三种术式对喉返神经损伤的发生率，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年4月—2011年4月因甲状腺疾病需进行甲状腺部分或全切除的患者231 例，其中单侧甲状腺囊肿或腺瘤153 例，双侧甲状腺囊肿或腺瘤8 例，结节性甲状腺肿15 例，甲状腺功能亢进3 例，桥本病11 例，甲状腺癌41 例。将231 例患者分为3组，其中精确化甲状腺 腺叶切除组(精确化组)77 例，男34 例，女43 例，平均年龄(44.23±9.78) 岁;解剖喉返神经甲状腺全切除组(解剖组)81 例，男32 例，女49 例，平均年龄(41.87±8.59) 岁;保留甲状腺后背膜甲状腺次全切除组(次全切除组)73 例，男28 例，女45 例，平均年龄(45.21±10.05) 岁;一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 解剖喉返神经甲状腺全切除
结扎甲状腺中、下静脉，向内上牵引甲状腺下极和侧叶，仔细缓慢分离甲状腺下动脉，将其深面沿食管沟由浅入深分离，喉返神经为银灰色条索状组织，此时可见其由环甲膜入喉处，按照上靠下离的原则，紧贴甲状腺结扎甲状腺下动脉及其分支，避开喉返神经行甲状腺腺叶切除或次全切除术。
1.2.2 精确化甲状腺腺叶切除术
结扎甲状腺中静脉，使用电刀将甲状腺外膜打开并分离处理细小血管，贴紧甲状腺外被膜分离结扎甲状腺上下动静脉，于内外被膜间进行精确被膜解剖，此时可明显见喉返神经经Zuckerkandl结节穿过甲状腺后方入喉部，完整切除甲状腺即可，关键点是整个手术过程均需要在甲状腺外膜内并紧贴内膜表面操作。
1.2.3 甲状腺次全切除
靠近甲状腺上极结扎甲状腺动、静脉，在甲状腺内膜处结扎甲状腺下动脉及其分支血管，保留甲状腺后被膜及适量组织，楔形次切除甲状腺腺叶，缝合腺体边缘。
1.3 统计学方法
采用SPSS13.0统计学软件分析数据，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
解剖组RLN损伤的总发生率最低，与精确化组和次全切除组比较，差异均有统计学 意义(P<0.05)(见表1)。表1 不同术式对喉返神经损伤情况比较
3 讨 论
喉返神经损伤是甲状腺外科手术常见的严重并发症之一，如何预防RLN损伤成为甲状腺外科手术质量的一个重要内容，国内外关于甲状腺各种术式导致喉返神经损伤的发生率报道不一，国内发生率为0.8%～8.2%[3];导致RLN损伤的可能原因与甲状腺疾病种类、手 术方式、手术切除范围及外科医师的技术水平等有关[4]。国外有研究认为解剖甲状腺切除腺叶可以减少RLN损伤率[5]，但Procacciant等[6]认为暴露喉返神经本身就会导致喉返神经的损伤，显露喉返神经的过程中进行的解剖和分离的操作都会增加其损伤机会，特别是手术分离时导致的出血，而行止血过程则大大增加了RLN损伤的可能。本研究发现，解剖喉返神经甲状腺腺叶切除术可以显著减少RLN的损伤率，与精确化甲状腺腺叶切除术和保留甲状腺后背膜甲状腺次全切除术比较，差异有统计学意义。但精确化组和次全切除组出现RLN永久性损伤的发生率比较差异无统计学意义，表明次全切除甲状腺并未能降低RLN的损伤率。张诚华等[7]认为在手术过程中显露RLN，在直视情况下进行操作必然能减少其损伤的可能性;甲状腺外科手术中常规解剖RLN，在直视条件下行甲状腺切除术，可以避免由于 RLN存在变异而引起的损伤，符合外科安全的原则;虽然解剖喉返神经的过程中可能引起神经组织的机械性损伤，出现术后RLN暂时性功能障碍，但只要通过掌握解剖RLN的技巧，熟悉RLN的走行，将能减少RLN机械性损伤的发生率。龚日祥等[8]认为宜在气管食管沟及其外侧0.2～1.0 cm的层面内解剖喉返神经，因RLN一般直行于其内，且此处血管网和神经分支都比较少，易于分离。切除甲状腺手法要轻巧，勿使用暴力分离甲状腺组织;勿反向(内侧向外侧)寻找RLN，以免损伤其血供;勿使用大块止血钳止血，在遇到大量出血时不要慌乱，看清RLN的走向后使用蚊式钳点状钳夹止血;勿在甲状腺外后方使用电刀以免损伤RLN及影响其血供;相信只要提高解剖RLN的技术，熟悉RLN的走向，则可在一定程度上减少甲状腺手术时喉返神经损伤的发生率，提高手术的安全性。
【参考文献】
[1]程若川，苏艳军，张建明，等.甲状腺手术方式和喉返神经显露与神经损伤的关系 [J].中国普通外科杂志，2007，16(1)：15-17.
[2]Aytae B，Karamerean A.Reeurrent laryngeal nerve injury and Preservationin thyroideetomy[J].Saudi Med，2005，26(11)：1 746-1 749.
[3]张延龄，姜永峰.甲状腺手术中喉上神经及喉返神经损伤的防治[J].中国实用外科杂志，1996，16(6)：226-228.
[4]Lamade W，Renz K，Willeke K，et al.Effect of training on the incidenceof nerve damage in thyroid surgery[J].Br J Surg，l999，86(3)：388-391.
[5]Riddle V H.Injury to reeurrent laryngeal nerves during thyroideetomy[J].Laneet，1956，62(2)：638-641.
[6]Procacciante F，Picozzi P，Pacifici M.Palpatory method used to identifythe recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy[J].World J Surg，2000，24(5)：571-573.
[7]张诚华，姚清勇，董少良，等.甲状腺手术喉返神经损伤原因分析[J].中国普通外科杂志，2000，9(6)：564-565.
[8]龚日祥，张敏，罗书画，等.甲状腺手术中常规显露喉返神经的安全性分析[J].四川大学学报(医学版)，2008，39(3)：464-467.
