甲磺酸左氧氟沙星联合治疗复治菌阳肺结核

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王桂花　临汾市第三人民医院，山西 临汾 041000

目前，影响人类健康的传染病不断变化，新的传染病不断出现，但结核病乃是主要传染病之一。由于种种原因，结核病的治疗比较困难，且耐药结核病的治疗更加棘手，治愈率较低。结核病流行病学第四次调查显示：我国为结核病高耐药国家之一，耐药率达27.8%，耐多药率为10.7%，获得性耐药率高达46.5%。统计显示：多数复治菌阳肺结核患者中，至少对一种抗结核药耐药，尤其对异烟肼和利福平两种主要抗结核药耐药的患者重复治疗往往更加困难[1]。我院从2006年10月—2010年10月起对住院复治菌阳肺结核188 例患者采用甲磺酸左氧氟沙星(北京双鹤药业股份有限公司生产)的联合治疗方案，观察甲磺酸左氧氟沙星的疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年10月—2010年10月连续收治且获得随访的188 例甲磺酸左氧氟沙星联合治疗复治菌阳肺结核患者，随机分为两组。治疗组99 例，其中男60 例，女39 例，年龄(45±11) 岁;对照组89 例，其中男54 例，女35 例，年龄(48±11) 岁。研究对象入选标准：初治失败的菌阳肺结核患者，规律用药满疗程后痰涂片抗酸染色又复阳的患者，不规律化疗超过1个月痰涂片抗酸染色阳性的患者，慢性排菌的患者;年龄18～68 岁，无心、肝、肾、关节、眼基础疾病;无尘肺、矽肺病史;无糖尿病、甲状腺病、精神病及癫痫病史;对甲磺酸左氧氟沙星未发现过敏者;共188 例复治菌阳肺结核患者，经痰涂片抗酸染色及结核菌药敏试验对甲磺酸左氧氟沙星较敏感者。两组患者年龄、性别、患者的基础情况、治疗疗程、病灶范围及程度、痰涂片抗酸染色和空洞大小比较均相似。所有患者入院时均作痰涂片抗酸染色及结核菌药物敏感试验。治疗组耐药者80 例，耐药率达80.8%;对照组耐药者73 例，耐药率达82.0%。两组经χ2检验，差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。表1 入院时患者痰菌耐药情况

1.2 治疗方案

两组均采用2HZEAk/7HE方案：异烟肼(H)0.4 g/d;吡嗪酰胺(Z)1.5 g/d;乙胺丁醇(E)0.75 g/d;丁胺卡那(Ak)0.4 g/d;异烟肼早餐后0.4 g顿服;乙胺丁醇晚睡前0.75 g顿服，吡嗪酰胺每次0.5 g三餐后服用，丁胺卡那一次0.4 g静脉注射。治疗组加甲磺酸左氧氟沙星片，体重<60 kg者0.3 g，晨间空腹顿服;体重≥60 kg者，每次0.2 g，早晚餐后各服1 次。总疗程9个月。所有患者住院2～3个月，出院后每月均在门诊随访。

1.3 观察项目

治疗前查痰涂片抗酸染色3次，痰结核菌培养及结核药敏感试验1次，血、尿、便常规，血沉、肝肾功能、心肌酶谱、心电图检查各1次，胸部正侧位片1次;治疗期间每月查痰涂片抗酸染色2次，痰结核菌培养及结核药敏感试验1次，血、尿常规，血沉、肝肾功能检查各1次，每2个月胸部正侧位片1次，必要时加胸部CT。

2 结 果

2.1 痰涂片抗酸染色的变化及退组治疗情况

治疗组退组4 例，其中治疗中断2 例(严重胃肠道反应和严重肝功能受损不能继续抗结核治疗各1 例)，非结核死亡1 例，无原因放弃治疗1 例，实际接受全疗程治疗95 例。疗程结束　　时痰涂片抗酸染色和痰结核菌培养阴转率分别为82.1%(78/95)和81.0%(77/95);对照组退组3 例，其中治疗中断2 例(严重胃肠道反应及严重肝功能受损不能继续抗结核治疗各1 例)，无原因放弃治疗1 例，实际接受全疗程治疗86 例。疗程结束时痰涂片抗酸染色和痰结核菌培养阴转率分别为55.8%(48/86)和54.6%(47/86)。两组病例痰涂片抗酸染色阴转率和痰结核菌培养阴转率比较差异有统计学意义(P<0.01)，治疗组优于对照组(见表2)。

2.2 X线胸部正侧位片变化情况

满疗程时治疗组95 例中病灶明显吸收50 例(52.6%)，吸收38 例(40.0%)，无变化7 例(7.　4%);满疗程时对照组86 例中病灶明显吸收29 例(33.7%)，吸收31 例(36.0%)，无变化23 例(26.7%)，恶化3 例(3.5%)。两组病灶吸收情况比较差异有统计学意义(P<0.01)，治疗组明显优于对照组。治疗组治疗前有空洞42 例，治疗后闭合22 例(52.4%)，缩小17 例(40.5%)，无变化3 例(7.1%);对照组治疗前有空洞34 例，治疗后闭合10 例(29.4%)，缩小11 例(32.4%)，无变化10 例(29.4%)，扩大3 例(8.8%)，两组病例空洞变化情况比较差异有统计学意义(P<0.01)。表2 两组治疗期间痰涂片抗酸染色和结核菌培养阴转变化比较

2.3 随访1年痰涂片抗酸染色复阳率

治疗组78 例痰涂片抗酸染色阴转者随访1年复阳1 例，占1.3%;对照组48 例痰涂片抗酸染色阴转者随访1年复阳2 例，占4.2%;两组痰涂片抗酸染色复阳率结果显示差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组77 例结核杆菌培养阴转者随访1年复阳0 例;对照组47 例结核杆菌培养阴转者随访1年复阳1 例，占2.1%，两组结核杆菌培养复阳率结果比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 不良反应

两组患者治疗期间复查血、尿常规，肾功能均未见异常，治疗组和对照组均有1 例出现肝功能损害严重转氨酶重度升高，经葡醛内酯、甘草酸单胺、双环醇、还原型谷胱甘肽等保肝治疗半个月后复查仍异常，不能继续接受抗结核治疗被中断。另外，治疗组和对照组均有1 例出现严重的胃肠道不适症状(恶心、呕吐、食欲缺乏)及神经系统症状，不能继续接受抗结核治疗也被中断。两组中有一过性关节疼痛症状者26 例(26/188)，占13.8%;有胃肠道不适症状的患者，对症治疗后症状消失，继续接受抗结核治疗未被中断者21 例(21/188)，占11.2%;两组中有轻度一过性视力模糊症状者13 例(13/188)，占6.9%。

3 讨 论

本组资料显示抗结核药中一线结核药物异烟肼的耐药率为53.5%～53.9%;利福平的耐药率为61.8%～62.6%;乙胺丁醇的耐药率为28.3%～32.6%;丁胺卡那的耐药率为26.3%～27.0%;吡嗪酰胺的耐药率为7.1%～9.0%，与国内统计复治菌阳患者对抗结核一线药总耐药率相似。本文结果显示，治疗组患者在HAkZE抗结核治疗的基础上加用甲磺酸左氧氟沙星，明显提高了痰涂片抗酸染色阴转率(78/95)，高达82.1%，明显提高了痰结核菌培养阴转率(77/95)，高达81.0%，明显优于对照组(P<0.01)，肺部病灶吸收程度和空洞缩小范围均优于对照组(P<0.01)。通过临床的病例观察，分析总结发现由于不合理用药、管理不妥、耐药菌的传播及免疫损害宿主的增加，使耐结核杆菌现象日趋严重，许多结核菌出现变异，对抗结核药物产生多重耐药。复治肺结核成为结核病控制中的主要问题，也是耐药结核病，尤其是耐多药结核病产生的根源。结核病涉及到全身，但肺部发病常见，肺部病变也较广泛，同时病史时间也长，伴有免疫力低下时，呼吸道感染是最主要的并发症，且病变还易累及患者的心、肺功能[2，3]。目前观察显示甲磺酸左氧氟沙星除有抗结核作用外，还可以有效地控制肺部感染，明显减轻了呼吸道的阻塞，使患者呼吸功能得到改善。因此，甲磺酸左氧氟沙星联合治疗复治菌阳肺结核不仅明显提高了痰涂片抗酸染色阴转率和结核杆菌培养阴转率，而且可以积极有效的控制呼吸道感染，对肺结核治疗有重要意义[4，5]。

【参考文献】

[1]中华医学会结核病学.肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24(2)：70-74.

[2]沈鑫，梅建，沈梅，等.耐药对肺结核治疗效果的影响[J].中国防痨杂志，2006，28(5)：309-312.

[3]全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告[J].中国防痨杂志，2002，24(2)：65-107.

[4]高徽徽.对复治肺结核患者规范化治疗和个体化治疗的一点看法[J].中华结核与呼吸杂志，2004，27(2)：81-83.

[5]冯基兰，陈文胜，高如珍.复治肺结核耐药性危险因素分析[J].中国防痨杂志，2010，32(3)：177-187.