乳头腺瘤的诊断与手术治疗
发表时间：2014-09-25 浏览次数：1281次
乳头腺瘤是起源于乳头部乳腺导管的良性肿瘤,病理学上该瘤的同义词有:乳头导管腺瘤、乳头部乳头状腺瘤、糜烂性腺瘤病、旺炽性乳头状瘤病、乳头部乳头状瘤病等,是一种局限于乳腺集合导管内及其周围的良性上皮增生[1]。
1诊断乳头腺瘤的疾病描述最早由Jones于1955年报道,是乳头部位一种罕见的良性肿瘤[2]。1972年,Paget总结以前的报道资料,首先提出乳头腺瘤的名称和特点[3]。其实该病临床并非罕见,报道较少也与临床和病理医师对此病缺乏必要的认识有关。郑景璋和徐云峰[4]报道10例及关会娟等[5]报道18例经病理证实的乳头腺瘤,术前诊断均未考虑乳头腺瘤,说明临床医师对该病仍缺乏必要的认识。
1.1临床表现乳头腺瘤主要见于女性,男性偶有报道。本病可见于青春期以后的任何年龄,报道的发病年龄为⒛~⒏岁,平均年龄侣岁。临床就诊的患者中,约2/3以乳头糜烂或乳头结节为主诉,一般不伴有疼痛症状。病变一般为单侧,双侧者罕见,病程较长,多数达1年以上,病史最长可达15年[l]。几乎所有患者在查体时均可于患侧乳头内(或乳头基底部)扪及质硬的结节或肿块,但是由于临床医师经验不足,患者就诊的主诉又大多不是乳头内结节,临床检查常常会漏诊或误诊。该病早期临床检查最易漏诊乳头内结节,出现临床症状后误诊为乳头h铷t病最为多见。笔者的经验是:临床做乳房检查时,用拇指和食指“捏检”乳头对发现病变最为重要,尤其是两侧乳头对比着“捏检”更容易发现乳头内存在的结节或发现两侧乳头的“硬度”不同(见封三,图1)。对于参加健康体检的人群,常规对比检查两侧乳头内是否有结节对早期发现乳头腺瘤尤为重要。一旦患者出现临床症状就诊,大都可以在乳头表面发现肿瘤的突出或边界(见封三,图2),由于肿瘤的颜色与乳头皮肤差别不大,需要仔细观察对比两侧乳头的皮肤颜色和形态。乳头腺瘤为良性肿瘤,手术切除会影响乳头的外形和功能,对于年轻患者的乳头小结节,尤其是体检时发现的无症状的乳头内小结节,临床确诊有困难时,应密切观察。
1.2影像学检查.乳头腺瘤位于乳头内,一般影像学检查不易显示或发现。在乳腺钼靶Ⅹ线片上,因肿瘤组织与乳头正常组织间密度相差不大,乳头腺瘤多不能显示。汤兵辉等[6]报道,高频彩色超声检查能够清晰的显示乳头部的乳头腺瘤,有助于乳头腺瘤的诊断和鉴别诊断。乳头腺瘤超声声像图表现为:乳头内圆形或椭圆形低回声结节,境界清楚,周边无明显包膜回声,后方回声增强,彩色多普勒显示结节内少量血流或边缘血流。但是,一般的超声扫描常常会漏诊乳头内的结节,这需要临床医师与超声医师的密切沟通和超声扫描步骤的规范化,从而能常规对患者的乳头部进行专门扫查。乳头腺瘤在CT、MRI上的表现缺乏相关研究和报道,临床上值得进一步深入研究。1.3病理学特点肉眼观:乳头腺瘤位于乳头内或乳头乳晕复合体的深面,为质硬的实性小结节,长径一般不超过37.5px,剖面肿瘤与周围分界较清楚(见封三,图3)。乳头表面皮肤可有糜烂、结痂或溃疡形成。镜下观:病变位于乳头部集合导管处,形态复杂,表现多样性,可呈硬化性乳头状瘤样、多发性乳头状瘤样、腺病样的混合性增生病变[3]。主要有3种组织学类型:(I)腺病型:病变在真皮内,界限比较清楚,表皮通常无过度角化,罕见表皮萎缩和糜烂,一般无炎症和溃疡;(2)上皮增生型(乳头状瘤病或上皮病型):集合管和增生腺管的上皮呈明显旺炽性增生,常呈实性、复杂乳头状,可伴有不典型增生、坏死和出现核分裂现象,临床上类似于乳腺Paget病;(3)假浸润型(硬化性乳头状瘤病、浸润性上皮病):病变内有明显的假浸润性改变,通常位于病变内或外周部。3种组织学改变多混合存在于同一肿瘤内,乳头状瘤病型改变多位于肿瘤的表面,而腺病型改变多在病变中央或底部。免疫组化:增生上皮呈∞简、3413E12阳J眭;腺管及假浸润上皮巢周围通常有SMA、Ⅱ3等肌上皮细胞标志物阳性;p53、c-erbB-2均阴性。乳头腺瘤偶可伴发导管内癌,乳头部也可发生导管内乳头状癌或浸润性导管癌,因此乳头部的肿瘤,并不一定都是乳头腺瘤,也不一定都是良性病变[2]。
2手术治疗乳头腺瘤为良性病变,手术切除为目前唯一的有效治疗手段,病变切除干净后一般不复发。但是,由于病变位于乳头部位,许多患者是未婚的年轻女性,全部切除乳头常常难以被患者接受;如果不全部切除乳头,对手术技术的细致性要求较高,一旦切除不彻底非常容易导致局部复发;因此,手术方式的选择有时比较困难,是否应常规全部切除乳头仍存在争议。从治疗的规范性和彻底性上讲,整块切除乳头、乳晕及其下方的部分乳腺组织,有利于肿瘤的彻底切除和伤口的缝合及愈合[2];孚1头腺瘤为良性肿瘤,多数学者主张对乳头腺瘤实行局部切除,尽量保留乳头的结构和外形阳],但是对手术技术要求较高,有残留乳头发生坏死、切口愈合不良、局部复发的风险。笔者的经验是:对于年轻女性患者,乳头体积较大、肿瘤直径较小(小于37.5px)者,尽可能采用包括肿瘤在内的乳头部分切除手术,保留的残余乳头组织实施乳头成形术。由于乳头腺瘤患者就诊时病变多已侵及乳头表面,应切除乳头顶端肿瘤表面的皮肤,采用包括肿瘤在内的乳头组织的楔形切除(见封三,图4),注意肿瘤的深面应彻底切除。对于老年患者,男性患者,乳头体积较小、月中瘤直径较大者,尤其是术前检查怀疑乳头、乳晕基底部及其深面受累或存在合并病变者,应果断采用乳头、乳晕复合体及其深面乳腺组织的整块切除,对于术中快速病理发现合并有导管内癌者,可考虑采用单纯乳房切除术;对于存在浸润性导管癌者,应严格按照乳腺癌的手术原则选择手术方式。
参考文献
[1]Lakhani SR,Ellis IO,Schnitt SJ. WHO Classification of Tumours of the Breast[M].Lyon:iarc Press,2012.150.
[2]丁华野,杨之光. 乳头腺瘤的诊断及鉴别诊断[J].临床与实验病理学杂志,2010,(01):7-9.doi:10.3969/j.issn.1001-7399.2010.01.002.
[3]龚西騟,丁华野. 乳腺病理学[M].北京:人民卫生出版社,2009.216-218.
[4]郑景璋,徐云峰. 乳头腺瘤10例临床病理观察分析[J].医学理论与实践,2004,(03):264-265.doi:10.3969/j.issn.1001-7585.2004.03.008.
[5]关会娟,赵琰,王新杰. 乳头部腺瘤18例临床病理分析[J].临床误诊误治,2008,(09):86-87.doi:10.3969/j.issn.1002-3429.2008.09.063.
[6]汤兵辉,瞿伟,涂剑宏. 乳腺乳头腺瘤的超声表现[J].中国医学影像学杂志,2010,(06):502-505.doi:10.3969/j.issn.1005-5185.2010.06.004.
[7]谢忠民,马晶晶,刘小丰. 乳头腺瘤切除-乳头成形术的临床应用[J].按摩与康复医学,2010,(10):36-37.doi:10.3969/j.issn.1008-1879.2010.10.021.
