喉气管狭窄T形管置入术失败原因分析

喉气管狭窄多与外伤、长时间麻醉插管、气管切开及手术有关，T形管置人术是行之有效的治疗方法’马，但也可出现不尽人意的后果“。1985-2011年我院耳鼻咽喉科收治喉气管狭窄112例，其中行T形管置人术82例，4例手术失败。现分析手术失败原囚，以总结经验教训.1病例资料【例1)男,52岁。因心脏手术行气管插管全身麻醉，术后气管插管保留9d,2个月后逐渐出现呼吸困难，转我科。查体:一般状况尚可，可闻及喉鸣音。纤维喉镜检查小:声门下3cm处气管瘫痕形成，声门下环形狭窄，气管腔阻塞约50%行声门下气管瘫痕切除并T形管置人术术后患者进食呛咳，饮水时明显，伴咽痛，吞咽加重纤维喉镜检查发现T形管上口高出日侯日水平1cm，直接刺激会厌喉而形成浅溃疡将T形管上堵塞后呛咳消失，经T形管外口呼吸。3d后T形管内反复痰痴堵塞，需定期清理，无法持续带T形管术后23d患者要求拔出T形管，遂更换气管套管.【例2】男,51岁。癖痕体质。因心脏手术行气管插管全身麻醉，术后气管插管保留7d,40d后出现呼吸困难，转我科查体:端坐呼吸，_万:四征阳性。纤维喉镜检查示:声门后端及声门下俪痕增生，喉气管狭窄。行喉气管癖痕切除并T形管置人术，术毕即堵塞T形管外口。术后患者呼吸困难缓解，但因带管不适，始终保持头低位。术后31d再次出现轻度呼吸困难，纤维喉镜检查不:丁形管上口后力一和下方前壁肉芽组织增生，激光清除肉芽组织未能奏效经会诊建议取出现有7,形管并更换小号'I'形管，但取出’r形管清除肉芽组织后再次置管困难)征求患者家属意见，拟更换手术方式，家属不同意，遂更换气管套管15d后，喉人「J再次狭窄全部闭锁，长期带管生存【例3】男，62岁因外伤致颅内血肿行手术治疗，气管插管全身麻醉，术后气管插管保留10d,3个月后出现渐进性呼吸困难，转我科。查体:一般状况可，平静时可闻及喉鸣音，无明显三凹征。纤维喉镜检查示:胸段气管狭窄,呈裂隙状,部分肉芽组织形成⊙激光局部烧灼后,呼吸困难暂时缓解。⒛d后再次出现呼吸困难,行记忆佥属支架置人术,呼吸困难消失。2个月后复查发现艾架下口内芽组织明显增生,考虑清除困难,遂行气管切开,内镜下取出记忆合金支架,詈人T形管。6个月后待瘢痕稳定,取出T形管,缝合瘘口,患者呼吸功能正常。但3个月后再次出现渐进性呼吸困难,复查纤维喉镜示:原胸段气管狭窄处正常,但颈段气管出现狭窄。气管切开晋入气管套管,日前仍带管牛存。【例4】女,B岁c囚脑部肿瘤行手术治疗,气管插管全身麻醉,术后气管插管保留14d,4个月后出现呼吸困难,转我科。查体:一般状况。l,平静时可闻及喉鸣古,无明显二凹征,头部术后瘢痕增生。纤维喉镜检查示:喉气管瘢痕性不规则狭窄,喉腔阻塞约⒛%。行气管切开喉气管瘢痕切除术并T形管置入术。半年后考虑瘢痕稳定,拔除T形管。2个月后再次出现呼吸困难,纤维喉镜检查发现喉人口处肉芽组织增生。术后3个月失声,复查纤维喉镜检查发现喉冂再次完全闭锁,转外院行激光局部烧灼未能缓解呼吸困难症状,至今仍带气管套管生存。2讨论2.1喉气管狭窄的治疗方法喉气管狭窄有多种治疗方法,喉气管支架的章建、扩大和恢复其完整性是手术的关键。一方而切除瘢痕,用黏膜皮瓣覆盖创面,扩大布效通气管腔,防止肉芽及瘢痕增生;另一方面恢复喉气管支架的完整性,减少吸气时负压和喉气管外软组织及瘢痕压迫导致的气道塌陷,或者通过截而积的增加来防止再狭窄⒌6∷。可选择的方法有气管切开、喉气管重建瘢痕切除、气管袖式切除和端端吻合、T形管置人等。T形管置人是治疗喉气管狭窄比较有效的方法,可以较长时间放置,硅胶的组织相容性好,可以起到支撑作用,使瘢痕不能向心性生长,形成宽畅的气道,适用于狭窄位于喉、颈段气管处的单处狭窄,全身状况较好、顺应性较强的患者。2.2T形管置人术失败的原因2.2.1T形管口处理不当:在喉气管狭窄或者临近声门下的气管狭窄,T形管的卜口位置不能高于喉上口,否则容易发生进食呛咳,刺激会厌喉面发生溃疡而致局部感染、瘢痕形成。但早期有一种误解认为T形管外口是呼吸用的,卜口可以堵塞,其实卜口是呼吸用的,外口只起固定和取出T形管作用。堵塞外"可以避免T形管内干痂,如果外口不得不持续开放,可形成痰痂而堵塞T形管致手术失败ηI,例1即是如此。气管狭窄一般不涉及T形管上凵的闸题,但应注意临近声门下的气管狭窄,置人T形管时注意观察上冂不应刺激声门F组织,特别是瘢痕体质的患者,以免造成再次狭窄,例2、例4为瘢痕体质即是如此。2.2.2T形管选择不当:若T形管的直径超过气管的苜径,将造成过度压迫,极易产t肉芽组织c另外顺应度对手术成功与否也很重要,T形管的纵向应与气管的纵向一致,下口和上口不应偏向一侧管壁,否则即便是比较轻微的刺激也可形成肉芽组织c例3在行气管断端吻合后气管纵向走行发生变化,T形管置人后管口下端偏向一侧,长期刺激造成肉芽组织增生。另外患者若术后呈某种强迫头位,将造成喉气管黏膜贴近T形管也,l形成局部刺激,例2即如此。2.3避免干术失败的持施①合理选择适应证:喉气管狭窄过长、位置过深达胸腔内近隆突处、年龄过大、合并感染或食管狭窄,应避免应用T形管。②手术屮应考虑各种问题:选择适官的T形管长度、直径,在置人后可经过T形管外口伸入鼻内镜观察上口或下口覆盖狭窄的情况以及T形管扩张的情况,也可应用电子喉镜经过鼻腔伸人喉部观察T形管的位置,如有异常,及时取出T形管修整后重新插入。笔者的经验是T形管卜冂在手术时。l以与瘢痕上缘持平,因为是仰头进行手术,而手术后低头,T形管的上口即。上移约5mm,这种高度不会呛咳或刺激会厌;也可在手术时用电子喉镜观察T形管上口的位置进行手术。③术后护理注意事项:应交代患者保持正常头位,避免不同头位对T形管的影响,术后堵塞T形管外口以避免痰液结痂堵塞,有呼吸困难者应及时复诊。2.4医源性喉气管狭窄的预防本文4例均为手术仝麻后较长时问保留气管插管所致医源性喉气管狭窄。医源性插管损伤的部位一般在声门下气管及颈段气管,部分患者在胸段气管,可能与位置过深有关,由于气囊压力过高,长时间压迫造成[:]c有研究认为,气囊对气管壁压力超过气管黏膜毛细血管灌注压(20~⒛cmH2O)并持续一定时问,可能造成气管黏膜缺血性损伤、黏膜溃疡:"J6]c麻醉插管辅助通气时应定时放气或进行测压,避免造成拔管后医源性气管狭窄。[参考文献] 唐江凤,朱春生. 喉气管狭窄的治疗进展[J].临床军医杂志,2007,(01):100-102.doi:10.3969/j.issn.1671-3826.2007.01.042.陈馨,张少强,邵渊. 楔形切除、带蒂组织瓣修复喉、气管前壁狭窄37例[J].陕西医学杂志,2008,(02):235-236.doi:10.3969/j.issn.1000-7377.2008.02.048.赵建东,武文明,王嘉陵. 无气管切开的喉裂开术116例疗效观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,(03):114-115,118.doi:10.3969/j.issn.1001-1781.2010.03.006.Charokopos N,Foroulis C N,Rouska E. The management of post-intubation tracheal stenoses with self-expandable stents:early and Long-term results in 11 cases[J].European Journal of Cardio-Thoracic Surgery,2011,(04):919-924.张庆泉,朱宇宏,张天振. 胸段气管狭窄一例[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,(01):66-67.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2012.01.017.刘芳芳,倪鑫,房居高. 声门下喉气管狭窄外科治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2008,(07):427-429.doi:10.3969/j.issn.1672-7002.2008.07.013.Kanemaru S,Hirano S,Umeda H. A tissue-engineering approach for stenosis of the trachea and/or cricoid[J].Acta Oto-Laryngologica Supplement,2010,(563):79-83.