闭合性颈段气管断裂伤1例
发表时间：2014-09-25 浏览次数：1321次
1临床资料患者男性,49岁,因夜间骑三轮车颈部不慎撞击前方横拉绳索致颈部疼痛2h就诊本科,吞咽时加剧。咳出较多量鲜血伴失语、呼吸EX∶难。急诊颈部CT检查示:颈段气管局部壁不连续,提示气管破裂;咽旁间隙、颈部皮下软组织广泛积气(图1A)。入院查体:T365℃,P92次/分,R22次/分,Bp110/70mmHg。神志清,颈部皮肤未见破损,随呼吸运动前后煽动,压痛(+),皮下气肿、三凹征明显。诊断为闭合性颈段气管断裂伤。急诊行“气管切开`颈段气管断裂修补术”。
术中见颈前带状肌(胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌)已离断,环状软骨断裂,第1、2气管环粉碎性骨折,气管断裂近心端回缩至胸骨上50px(图1B)。气管后壁黏膜光滑,未见明显穿孔。提拉近心端气管至环状软骨水平,将带气囊麻醉导管插入气管,实施全麻。行低位气管切开,由气管切开口插入麻醉导管,术腔充分止血,⒊0可吸收线固定环状软骨弓,去除碎裂的第1`2气管环,近心端气管断端与环状软骨对位缝合,颈部术腔负压引流,留置胃管,鼻饲饮食。术后予输液抗炎、止血等治疗;术后10d碘剂食道造影示:食道通畅。试经口进食,未见明显咳嗽,12d拔除鼻胃管,16d治愈出院,气管吻合口未见狭窄(图1C)。术后随诊无异常。
2讨论
闭合性颈段气管损伤是指颈部受到暴力撞击,气管被挤压于坚硬的颈椎上,造成气管软骨及软组织挫裂伤而皮肤完整;由于气管软骨的弹性、本身的活动性,以及下颌骨、胸骨柄、锁骨和颈椎骨的保护作用,本病并不多见;最常见症状是广泛皮下气胂和皮肤淤血,并迅速向颈、肩、胸等处扩展;患者有不同程度的呼吸困难、紫绀、咳嗽、咯血等表现;危险性较大,多数患者未到医院就窒息而亡。部分患者原颈部气管位置由软组织形成创伤假道,维持低通气;无大血管破裂,未造成窒息等,给予足够的抢救时间而幸存。未明确诊断行气管切开时,断裂的近心端气管缩入胸腔,手术中可能无法寻找气管,气管近心端阻塞可导致患者死亡。因此,早期正确诊断和及时治疗是抢救的关键囫,必须提高对本病的认识和警惕。如疑为闭合性颈段气管断裂伤时,应立即行颈胸部X线片CT检查,CT扫描能清楚显示颈部筋膜间隙、颈动脉鞘、气管、食管及喉腔等组织结构,确定喉气管损伤的位置、程度和类型,是术前诊断最重要的方法。
病情平稳时也可进行支气管镜检查以明确气管断裂的部位及程度。治疗原则是保持呼吸道通畅,必要时紧急气管插管`气管切开囹;彻底止血,维持生命体征;尽快完成各项必要检查,若伴有失血性休克、颅脑外伤或其它重要脏器损伤应同时抢救;及时行气管修补术,尽早重建咽、喉、气管的呼吸通道,尽可能保全其功能。
闭合性颈段气管断裂伤—经确诊,应在麻醉监护下作手术探查旧~1剑。可在局麻下先行颈部切开,分离带状肌,找到气管近心断端,吸除其内分泌物后再插管全麻。必要时可经支气管镜引导,探明损伤部位及气管断端后再将麻醉管送入近心端气管团。如直接全麻插管,因体位变动或导管下插可引起气管分离加重、周围组织坍塌、出血,甚至无法插人下段气管致呼吸困难进一步加重,造成窒息。尽早行气管断裂修补术,因为此时损伤处的周围组织粘连轻,易解剖,断端尚未形成瘢痕,利于吻合卩11。如手术一般选择颈部横切口,游离气管壁时须注意保护喉返神经和气管两侧的血管,检查是否有食管损伤。气管软骨环多部位破碎,应尽量保留碎软骨片以复位修复。如碎软骨不能保留,可去除2~3个软骨环,充分游离近心端气管,同时下降喉体仍能作端端吻合,随后用周围组织包绕加固。但尽量去除少于125px,以免影响吻合。气管的大缺损须用不锈钢丝网代替管壁或用皮片、筋膜修补缺损。对吻合口支架留置时间目前尚无统一标准。研究表明腔内支架术后4周取出是可行的。
亦报道术后麻醉导管作为支架留置1周;气管内放入填塞碘仿纱条医用手套或注水手套,3周后取出;随访未见气管狭窄。术后保持头前倾位,降低吻合口张力;加强呼吸道的监管,防止感染发生;有效镇咳,避免剧烈咳嗽致气道压力升高，常规应用糖皮质激素减轻吻合口炎症,抑制肉芽组织增生，防止术后吻合口瘢痕形成致气管狭窄。
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