不同鼓膜修补材料在不同鼓膜穿孔中的应用及术式选择

鼓膜穿孔是耳科常见病,主要是由中耳炎和外伤所致。鼓膜成形手术也是耳科最常见的手术之—,随着耳显微手术的发展,鼓膜成形手术在手术方法和移植组织等方面都有很大进步,从传统显微镜下手术扩展到内镜下手术;手术人路有无切口外耳道入路、耳内切口或者耳后切口入路;移植材料有颞肌筋膜、脂肪、软骨膜和软骨等。对于选择何种方法以提高成功率,仍是临床上值得探讨的问题。本文探讨根据鼓膜穿孔大小选择不同修补材料、不同术式的可行性和疗效。

1资料与方法

1.1临床资料。选择2004年3月~2010年3月鼓膜穿孔患者,入选标准:鼓膜紧张部穿孔,干耳3个月以上;外伤性鼓膜穿孔,经观察3个月不能自愈者;鼓室黏膜色泽正常,无鳞状上皮化生及隐匿胆脂瘤者;听力检查示听骨链及两窗功能正常者;咽鼓管功能良好;颞骨CT扫描示鼓室及乳突正常;全身情况良好无手术禁忌证。255例鼓膜穿孔患者中,男165例,女90例;年龄7~74岁,平均367岁;术前言语频率平均气导听阈296dB HL,根据鼓膜穿孔大小,分别对98例鼓膜小穿孔患者(穿孔直径小于3mm)采用耳内镜下脂肪团块嵌塞法,对75例鼓膜中穿孔患者(穿孔直径3~5mm)行耳内镜下或显微镜下耳屏软骨-软骨膜内置法,对82例鼓膜大穿孔患者(穿孔直径大于5mm)行显微镜下颞肌筋膜内置法。

1.2手术方法。

1.2.1耳内镜下脂肪团块嵌塞法。根据需要采用全麻或者局麻,在耳垂背面做小切口,取2倍于穿孔大小的脂肪组织,修剪边缘。在耳内镜监视下,先用小尖钩针刮除穿孔边缘纤维环,搔刮穿孔周围内侧面黏膜和刮除穿孔四周表面上皮,形成约2mm宽的新鲜创面。将脂肪组织置于穿孔中,送入中耳腔,通过穿孔回拉,使约一半脂肪组织位于穿孔外侧,呈哑铃状。表面放置明胶海绵,外耳道无需填塞。术后口服抗生素。1周后耳垂切口拆线。局麻患者术后即可离院。术后保持外耳道干燥。

1.2,2耳内镜下或显微镜下耳屏软骨ˉ软骨膜内置法。根据需要采用全麻或者局麻,在耳屏游离缘内侧弧形切开皮肤及皮下组织,于软骨膜与皮下组织之间分离,分至耳屏软骨左右边缘及下界,沿游离缘全长弧形切开软骨及软骨膜,切开时适当保留2~3mm的软骨上缘,以防止术后耳屏变形。于其外侧软骨膜与皮下组织之间分离,分至软骨的下界边缘,沿下界边缘切下带有内侧面软骨膜的耳屏软骨,根据穿孔大小及形状修整软骨,使软骨膜比软骨宽出约2~4mm。在耳内镜或显微镜监视下,先用小尖钩针刮除穿孔边缘纤维环,搔刮穿孔周围内侧面黏膜和刮除穿孔四周表面上皮,形成约2mm宽的新鲜创面。将取下的耳屏软骨及软骨膜剥离一侧耳屏软骨膜,将光面软骨面朝向鼓室,中耳腔无需放置明胶海绵,另—侧保留软骨膜,朝向外侧,和残佘鼓膜相贴。外耳道明胶海绵及碘仿纱条填塞,外耳加压包扎。术后常规抗感染及对症治疗。术后2d解除包扎,术后7d拆线。

1.2.3显微镜下颞肌筋膜内置法。根据需要采用全麻或者局麻,根据能否在显微镜下良好地暴露鼓膜穿孔缘而确定是行耳后切口或耳内切口,对于外耳道宽大者可采用耳道内切口。首先用细针去除穿孔缘纤维环,在残缘的鼓室面制作新鲜创面,然后制作外耳道皮瓣,剥离外耳道皮瓣,掀起鼓膜连同鼓环,暴露鼓室。用电钻磨去部分外耳道后上壁骨质,直到可以完全看清听骨链的情况,去除鼓室内的钙化灶及粘连。在耳廓上50px取颞肌筋膜,内植法放入颞肌筋膜,鼓室不需放明胶海绵作为支撑。回复皮瓣,外周皮瓣压于颞肌筋膜上。外耳道明胶海绵及碘仿纱条填塞,外耳加压包扎。术后常规抗感染及对症治疗。术后2d解除包扎,术后7d拆线。13疗效判定标准。鼓膜移植物成活标准:鼓膜穿孔愈合,修补的鼓膜可见有新生血管自穿孔边缘向心性长入移植物,移植鼓膜成活后即与鼓膜厚度相近,且光滑平整。随访6个月,修补之鼓膜色泽与正常鼓膜相似,与正常鼓膜无明显界线,未见有萎缩变薄、粘连等改变。

2结果

2.1耳内镜下脂肪团块嵌塞法。98例鼓膜小穿孔患者手术均一次顺利完成,随访6个月,修补鼓膜穿孔闭合率为979%(96/g8)。失败2例是因为术后半个月因上呼吸道感染致中耳感染所致。

2.2耳内镜下或显微镜下耳屏软骨-软骨膜内置法。75例鼓膜中穿孔患者手术均—次顺利完成,随访6个月,修补鼓膜穿孔闭合率为96%(7⒉75)。失败3例是因为术后1周因现急性鼻炎擤鼻后发生移植物移位。

2.3显微镜下颞肌筋膜内置法。82例鼓膜大穿孔患者手术均一次顺利完成,随访6个月,修补鼓膜穿孔闭合率为963%(79/g2)。失败1例是因为术后剧烈咳嗽发生移植物移位,2例因上呼吸道感染致中耳感染所致。

3讨论

没有一种术式可以满足所有的鼓膜穿孔修复手术,理想的鼓膜成形术应根据鼓膜穿孔的大小、位置和外耳道的宽窄、曲直,结合术者的经验,选择不同的手术方法及修补材料,这样才能最大程度做到个体化治疗⒕,罚。近年来,诸多文献报道采用脂肪组织作为自体移植材料进行鼓膜修补取得良好效果。steven等建立鼓膜穿孔的动物模型并应用脂肪修补,取术后新鼓膜作病理切片,显示新鼓膜具有3层结构,除正常结构中的外侧上皮层及内侧黏膜层,层间还包裹着增厚的脂肪层,且含有一定量的纤维组织,因而优于其他材料修补后的2层结构愈合。

耳内镜下脂肪组织鼓膜修补术的优势在于避免制作耳内切口,无需头部备皮,内镜可暴露鼓膜全景,手术步骤简练,门诊、病房均可开展,手术费用相对较低,减少患者经济负担,但一定要掌握好手术适应证。我们的经验显示内镜下用脂肪团块嵌入法修补小型鼓膜穿孔,随访6个月,闭合率高达979%。综合各方面因素考虑,该方法可以作为鼓膜小穿孔修复术的首先术式。但对穿孔直径大于5mm或穿孔面积大于50%者闭合率很低,适应证有限,原因可能是为使嵌塞脂肪在穿孔处固位保持一定紧张度,就需要嵌入穿孔和中鼓室更大体积的脂肪,这两个因素使修补鼓膜大穿孔所需移植物的体积增大很多,使新生血管长入移植物的路径和时间都延长,最终使移植鼓膜成活困难,甚或液化坏死脱落而失败⒚91q。对于鼓膜穿孔直径在3≈5mm的患者,如果采用常规的耳内或者耳后切口,做外耳道皮瓣,植入颞肌筋膜似乎对患者创伤太大,采用无切口的耳内镜下或耳内小切口显微镜下耳屏软骨ˉ软骨膜内置法正好解决了这个问题。

无需做外耳道切口及翻起外耳道皮瓣、鼓环及残余鼓膜,有利于保持鼓膜形状、解剖位置及生理功台斟。避免头皮切口、理发备皮等,减轻患者痛苦和生活不便;该方法操作简单,手术耗时少,随访6个月,修补鼓膜穿孔的闭合率为96%(7刀75)。如果单手操作耳内镜不太习惯,可以在显微镜下操作完成。对于鼓膜穿孔直径大于5mm的大穿孔、边缘性穿孔和松弛部穿孔等容易手术失败的病例,均可以采用显微镜下颞肌筋膜内置法,根据能否在显微镜下良好暴露鼓膜穿孔缘而确定是行耳后切口或耳内切口。随访6个月,我们的观察结果显示该方法修补鼓膜穿孔的闭合率为963%(7g/82)。针对每个患者鼓膜穿孔大小选择不同鼓膜成形术是可行的,并取得了良好的临床效果。

参考文献

[1]徐红敏,陶志高,杨剑彬,马江涛.耳内镜下自体脂肪鼓膜修补术[J].中国耳鼻咽喉头颈外科.2011(03)

[2]张德章,李志儒,卫元峡.耳内镜辅助显微镜下内置法鼓膜修补术[J].中国耳鼻咽喉头颈外科.2010(10)

[3]张全安,李荣,樊孟耘.脂肪压片法修补鼓膜穿孔的临床研究[J].中华耳科学杂志.2010(03)

[4]张文,王宏俊,贾艳萍.耳屏软骨-软骨膜在鼓室成形术中的应用[J].听力学及言语疾病杂志.2007(05)

[5]刘雄光,周庆,张彩萍,洪元庚,姚立平.耳屏软骨环-软骨膜鼓膜成形术[J].听力学及言语疾病杂志.2005(04)

[6]关建,傅锡品,殷善开.脂肪组织在鼓膜修补术中的应用[J].听力学及言语疾病杂志.2004(04)

[7]余力生,韩朝刚,于红,于德林.软骨栅-软骨膜鼓膜成形术[J].中华耳鼻咽喉科杂志.2001(03)