食管异物穿孔并发气胸纵隔气肿1例
发表时间：2014-09-24 浏览次数：1169次
⒈临床资料患者,男,35岁。因误咽鱼刺后突发右胸闷、胸痛4h急诊入院。201⒉12-15日18∶00患者进食时,误咽鱼刺,伴吞咽痛,强行下咽饭团后,即感右胸闷、胸痛剧烈、气急。因患者既往无肺部疾病史,测氧饱和度88%,故考虑食管异物并发穿孔,遂急行胃镜检查,发现距门齿约450px处可见一长条形自色鱼刺横跨食管前后壁,且两侧刺入食管壁内(图1A)o胃镜下完整取出鱼刺,长约30Gm(图1B),但患者胸闷、气促症状仍未改善。查体:气管左偏,右呼吸运动弱,左侧呼吸运动未见异常;颈部、胸壁、右肩背部皮下触诊可及捻发感。听诊:左肺呼吸音清,右肺呼吸音弱,未闻及明显干湿罗音。急查胸部CT示:右侧大量气胸伴右肺不张,右肺大片密度增高影;左上肺肺大泡,左少量气胸、纵膈气胂;前胸壁及两胸壁、颈部、右肩背部皮下气肿;纵膈内多处小点状致密影,与食管壁关系密切(图1C)。请胸外科会诊,诊断:食管异物穿孔并发气胸、纵隔气肿皮下气肿,急诊行胸腔闭式引流,见大量气体引出。术后胸痛、胸闷、气促症状减轻,氧饱和度达98%,待病晴平稳后转胸外科收入病房做进一步治疗。经胸腔闭式引流,留置胃管,禁食,补液、抗炎等治疗后,胸腔闭式引流的气体、液体逐日减少。入院后12天复查胸片示:右侧少量气胸(气胸约占5%),右颈根部及右胸壁皮下气肿(图1D)。患者无胸闷、气促,入院第13天胸腔引流管无气体引出,拔除引流管。入院14天后进流质软食,患者无呛咳、发热,遂拔除胃管,患者痊愈出院。
⒉讨论食管异物是耳鼻咽喉科常见急症之一,对于多数食管异物,食管镜能够安全取出。而异物致食管穿孔可引起多种危急并发症,如不及时诊断和治疗,可危及生命,死亡率在20%~35%回,故强调早诊断早治疗。
食管有4个生理性狭窄部位,其中第1狭窄是最狭窄处是异物最易嵌顿之处,在食管入口下方、后壁处为环咽肌下三角,此处薄弱易损伤,本病例的鱼刺位于胃镜距门齿450px处,即第1狭窄的下方,且鱼刺横跨、嵌顿食管的前后壁(图1),故易造成食管穿孔。据文献报道此处食管异物发生食管穿孔率约为16%~128%同,而食管穿孔致气胸在临床上较少见。怀疑有食管异物合并穿孔的患者,禁止行食管钡絮检查,可改用碘油或泛影葡胺食管造影摄片,因为钡剂不能吸收,且可为污染源,钡剂进入纵隔而危及生命。因纵隔内有脂肪和丰富的淋巴及结缔组织,感染后易扩散,空气进入则形成纵隔气肿、液气平面。诊治本例患者时,因己考虑到患者可能有食管穿孔,故未做食管钡絮摄片,急诊行胃镜检查加异物取出术,避免了纵隔感染。为了预防食管穿孔的出现,对于嵌顿于食管的鱼刺、鸡骨等尖锐异物,发现后不要急于钳取凹,应先仔细观察嵌顿情况及黏膜损伤情况,确定可否试取,然后暴露近侧尖端,再钳夹其尖端,设法使异物尖锐处从刺入组织中解脱出来,调整异物使尖端向下,异物长轴与胃镜保持一条直线后随镜退出囵。操作时应谨慎小心,切忌粗暴强取,否则有可能造成穿孔。通过本病例分析可见食管异物穿孔并发气胸、纵隔气肿等并发症的凶险性。
参考文献
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