耳缺损修复与再造成人先天性小耳畸形患者三维耳支架雕刻技术的改进与运用

由于外耳具有复杂而特殊的三维结构,使先天性小耳畸形的耳郭重建被认为是修复重建外科极富挑战性的技术之一。在众多的治疗方法中,耳支架的雕刻一直被认为是耳郭重建的最重要因素之一[1-4]。虽然国内外许多外科医师已经可以运用自体肋软骨雕刻出近似于正常人耳的三维立体外耳支架,并且重建的耳郭术后具有良好的外形,但是许多从事耳再造领域工作的外科医师,仍然在不断改进和完善耳支架雕刻技术,尤其在支架材料的获取及支架三维立体结构的雕刻方面[5-10]。目前,自体肋软骨被认为是最佳的支架材料,术中多根肋软骨被切取以用于雕刻耳支架。虽然获取足够大小和形状的肋软骨,而且毫无疑问地更加有利于耳支架精细结构的雕刻和清晰轮廓的维持,但是大量肋软骨的切取会给供区带来沉重的生理负担,并造成永久性胸壁畸形。因此,我们希望在重建对称、精确,并具有三维立体结构耳郭的同时,根据患者自身肋软骨的生长特点,合理设计术中肋软骨切取范围和软骨量,减小手术本身的损伤并降低术后胸壁畸形的发生率.自2009年7月至2010年1月,我们选用单根肋软骨作为支架材料,并对传统的支架雕刻方式加以改进,对TT例单侧先天性小耳畸形患者进行治疗,术后外耳形态及结构满意。现报道如下。

1 临床资料

本组患者77例,年龄14~37岁,平均17.5岁。均为单侧小耳畸形。35例(45.45%)男性中,19例(24.67%)为耳垂跬小耳畸形,16例(20.78%)为耳甲腔性小耳畸形。42例(54.55%)女性中,22例(28.57%)为耳垂性小耳畸形,20例(25.97%)为耳甲腔性小耳畸形。均采用扩张皮瓣法耳再造术,I期耳后置入皮肤扩张器。术后7d开始分次注人生理盐水共50并静止扩张30d,截取单根第7肋软骨行耳支架的雕刻及置入,术后6个月行Ⅲ期再造耳修整及耳甲腔加深。

2方法

2.1 肋软骨的制备 肋软骨均取自患耳同侧的胸部,因为同侧肋软骨向内、后、下方的空间转角弧度与同侧耳轮及对耳轮向外、前、下的三维变化弧度相近似。将单根第7肋软骨完整切取后,在外耳膜片的导航下对肋软骨进行精确的设计,将其分割成雕刻耳支架所需的基座、耳轮、三角窝及基座支撑等4部分(图1)。联合部从解剖部位锐性分开,软骨膜全部原位留存,以利于软骨样组织的再生[11·2]。由于乳突区皮肤3个月前已经过皮肤软组织扩张,耳支架的高度不再受皮肤面积的限制,术中可使耳支架完全与健侧等高,无需额外的切除软骨或填充材料。

2.2 支架的雕刻 耳支架的雕刻采用软骨拼接法。在耳膜片的导航下,以耳轮宽度为标准,第7肋软骨的外侧部被切割作为耳轮部分。剩余软骨块被切割成3部分,具有一定宽度、厚度及三维空间转角弧度的下部作为耳支架的基座,上部软骨块作为耳支架的三角窝部分,两部分骨块通过钛丝拼接固定。以耳膜片为标准,基座舟状窝处完整移除一舟状,新月形软骨于=角窝处行倒锥形镂空雕刻,从而分别获得外耳两个下沉式解剖结构:舟状窝和三角窝(图1)。外耳两个上升式结构:对耳轮体部和对耳轮上角通过软骨的堆砌获得,舟状窝成形时切下的新月形游离软骨依据对耳轮上半部宽薄、下半部窄高的解剖特点加以修剪后,用6J单丝尼龙线缝合固定在对耳轮和对耳轮上角的上方。构建耳轮部分软骨经修薄后分别用钛丝与基座及三角窝软骨外缘固定,形成良好的耳轮弧度。根据耳轮的解剖学特点,作为外耳凸出部位的耳轮上部保留较多的软骨,并且依据耳轮上部向前、内、下、后方移行,为耳轮脚的三维空间变化特`茕;我们在耳轮跨越的三角窝软骨块外侧缘行软骨组织切除,形成向内下倾斜的软骨面为耳轮提供了确切的力学支撑,同时也提升了耳支架的整体稳定度。剩余的软骨块被修剪成新月形后,作为基座支撑被钛丝固定于基座的下方,以增大颅耳角。在支架固定过程中形成的钛丝结,均藏于组织接缝内,尤其在耳轮体部及上角处由于有游离软骨块的覆盖,使支架结合面更加流畅(图2)。

2.3 支架雕刻的改进 ①软骨的量及拼接法。完整取下第7肋后,采用拼接法成功雕刻出耳支架,不仅减少了软骨切取量及术中的损伤,也降低了术后胸壁畸形的发生率。②对耳轮抬高,上角高于下角,宽于下角。为了更加生动的表现外耳亚单位的错落有致和视觉起伏感,我们把舟状窝成形过程中移除的星月形软骨,叠加同定于对耳轮体部及上角部位,从而在增加对耳轮及耳轮上角凸度的同时,相对加深了舟状窝及三角窝的深度。张如鸿在对耳支架雕刻技术的改进中,将“Y”形软骨组织置于对耳轮、耳轮上角、耳轮下脚上方,使得二者的凸度整体提升。但是,由于对耳轮上角具有位置高于下角,并且宽度大于下角的解剖特点,我们在抬高对耳轮上角凸度的同时,对构成对耳轮下脚的软骨块行部分去除,降低其高度的同时减小其宽度,使再造耳具有更加逼真的外形。

3 结果

Ⅲ期术后随访1年,分别对再造耳三维结构(颅耳角及亚单位形态)及胸壁畸形程度(瘢痕和形态异常)进行评价,评价等级分为效果良好、可以接受及不满意。本组患者中,货例(75.32%)再造耳形态效果良好;13例(16.88%)可以接受;6例(7.79%)患者对再造耳形态不满意。臼例(87.01%)胸部术区恢复良好;10例(12.99%)瘢痕增生明显。在随访时间内未见明显胸廓畸形及对患者身体发育产生其他影响。患者术后2~3个月均可进行正常生活和一般体力劳动。刀患者Ⅲ期手术后,用手触摸双侧肋弓缘接近对称,视觉观察无不对称(图3,4)。

4 讨论

由于要在平均100px×150px大小的截面积上展现外耳轮廓高低错落的14个解剖结构,以及不可预知的术后效果,耳郭重建成为最具挑战性的头面部整形修复手术之一。自1959年Tanzer首次提出耳郭重建法以来,以及庄洪兴通过大量的临床实践,不断发展和完善了耳再造技术。耳支架雕刻方法作为耳郭重建手术的重要内容之一,也被临床外科医师们不断地改进,从而使再造耳的形态更加逼真。多根肋软骨的切取虽然有利于再造耳支架的雕刻,但是易造成供区术后永久性的胸壁畸形及瘢痕残留,并且已经成为对小耳畸形患者治疗中的临床治疗难题。%nzer和Thomscyn报道术后胸壁畸形的发病率分别是16%和笏%,Ohara证实其病例中胸壁畸形的发生率为50%[14]。B1ent认为,其病例胸部的瘢痕和形态异常较为明显[15]。

如何根据生理特点及发病类型的不同改进手术方法,在对耳郭诸多亚单位精细重建的同时减少肋软骨制备过程中供区的创伤,已经越来越引起人们的重视。近来许多减小胸壁畸形的方法见诸报道,Nagata通过对肋软骨膜的原位保留以及剩余软骨块的回植来减少胸壁畸形的发生[16]。hent认为,应该通过保留第6肋软骨的连续性从而降低胸壁畸形的发生。这些报道提示我们,通过术前对正常外耳三维形状大小的分析,以及术中对肋软骨发育生理特点的判断,合理的减少肋软骨的采伐量有利于降低胸壁畸形的发病率。我们在对本组患者的治疗中发现,通过对单根第7肋软骨精确的设计以及对传统耳支架雕刻方法的改进,在保证支架雕刻所需肋软骨量的前提下,可以仅仅利用单根即第7肋软骨完成支架的雕刻。通过对肋软骨的合理利用,有效的展现夕卜耳轮廓高低错落的耳轮、对耳轮、耳舟、三角窝等解剖结构,术后取得良好效果。在完整取下第7肋软骨后,未对第6类软骨造成破坏,由于肋软骨的截取量小,并且未对具有生理承重功能的第6肋造成损伤,术后的随访结果证实,可以有效地减少胸壁畸形的发生率。我们的耳郭再造手术始于5、6岁且身高3000px以上的患者,这主要考虑患儿的心理因素。但是,我们在对以往治疗病例的回顾性研究中发现,满意的术后效果大多出现在12~15岁的人群中。这可能与这个年龄段患者的肋软骨量大,可以为支架雕刻提供充足的材料,并且肋软骨具备足够的生物支撑力可以满足维持耳支架细微结构的需要相关。因此,提示我们将耳再造的年龄适当延迟不仅有利于耳再造的最终效果,而且有利于减轻胸壁畸形的发生率。本组患者年龄最小为14岁,单根第7肋软骨已经可以为支架雕刻提供充足的材料,这提示我们应对患者的手术时间重新选择。与雕刻方法相比较,我们在本组患者的耳支架制作中,选用拼接法雕刻耳支架,术中通过对肋软骨的充分利用减少肋软骨的截取量,从而减少对供区生JZJ眭结构的破坏。根据本组患者的治疗经验,我们发现,众多的亚结构可以通过雕刻及软骨的拼接获得(舟状窝、三角窝、对耳轮、对耳轮上角和对耳轮下脚)。

由于耳支辄、后会受到皮瓣回缩、瘢痕牵拉以及生活中机械力的影响,为保证耳支架具有足够的稳定性,从而维持理想的三维结构与形态,在支架雕刻过程中,被切割的各部分应通过钛丝拼接固定,除三角窝部分软骨块行倒锥形镂空雕刻外,其余软骨块的连续性被完好保留在生物应力较大的部位。如:耳轮脚及耳轮结节部位,软骨块之间相互重叠支撑以保证耳支架具有良好的稳定性。我们在雕刻具有下沉式的结构特、氪的耳舟过程中注意保留一定的软骨厚度,以防止由于软骨过薄,在皮瓣回缩等生物应力的作用下发生软骨卷曲使耳舟的结构变得不明显,同时通过游离软骨块的堆砌抬高对耳轮,从而相对增加耳舟的深度。在Ⅲ期手术中,再造耳的耳甲腔被加深,残耳软骨被加以运用;对耳轮脚过短的病例采用残耳软骨拼接来加以解决;以残耳下部作为耳屏时,残耳软骨可以用于内支撑,以减少皮瓣的回缩,从而保证耳屏良好的外形。但是,我们也发现,在软骨块的拼接过程中产生较多的缝隙,易造成生理死腔,而这些死腔的消失需要依靠肉芽组织填充,以免留下术后感染的隐患。根据患者肋软骨生理发育的不同,通过对单根肋软骨的精细设计及合理剪裁,并结合拼接法耳支架雕刻术可以在有效再造外耳的同时,减少供区的损伤及胸壁畸形的发生率。

参考文献：

[1]Nagata S.Modification of the stages in total reconstruction of the auricle:PartⅡ.Grafting the three dimensional costal cartilage framework for concha-type microtia[J].Plastic and Reconstructive Surgery,1994,(02):231-242,discussion267-268.

[2]Nagata S.Modification of the stages in total reconstruction of the auricle:PartⅢ.Grafting the three dimensional costal cartilage framework for small concha-type microtia[J].Plastic and Reconstructive Surgery,1994,(02):243-253,discussion267-268.

[3]Brent B.The correction of microtia with autogenous cartilage grafts:Ⅰ.The classic deformity[J].Plastic and Reconstructive Surgery,1980,(01):1-12.

[4]Firmin F.State-of-the-art autogenous ear reconstruction in cases of microtia[J].Advances in Otorhinolaryngology,2010,(01):25-52.

[5]万睿,任军,庞星原.自体肋软骨多层拼接雕刻耳支架在小耳畸形耳廓成形术中的应用[J].中华医学美学美容杂志,2012,(03):170-172.

[6]颜薇,章庆国,刘暾.改良Nagata法耳郭再造术治疗先天性小耳畸形[J].中国美容整形外科杂志,2012,(04):204-207.

[7]黄威,时杰,刘晓燕.扩张器法与乳突区局部皮瓣法耳再造的临床体会[J].中国美容整形外科杂志,2011,(02):75-77.

[8]魏建军,潘博,于晓波.小耳畸形的"二期法"耳廓再造术[J].组织工程与重建外科杂志,2010,(05):276-278.

[9]潘博,蒋海越,庄洪兴.三维自体肋软骨耳廓支架的构建和应用[J].中华整形外科杂志,2009,(03):161-164.

[10]马少林,黄进军,董祥林.自体肋软骨移植全耳再造15例临床分析[J].新疆医科大学学报,2009,(01):42-44.