耳缺损修复与再造全扩张法耳再造术中颅耳沟成形的体会

小耳畸形是常见的先天性疾病,国内学者研究发现其发病率约为0.OO14%[1]。全耳再造是整形外科中非常具有挑战性的手术[2],再造出与正常耳外观无限接近的耳郭仍是整形外科医师不懈追求的目标[3]。目前较为成熟的耳再造方法是庄洪兴等[4]提出的扩张法外耳再造术,但是该方法仍存在扩张皮肤量不足;Ⅱ期耳再造时需另取皮片移植,术后由于皮片后期收缩不仅可导致支架变形,还可导致颅耳沟收缩变浅,影响再造耳外观;Ⅲ期修复时需松解颅耳沟瘢痕同时再次植皮。自2008年1月至2012年9月,我们采用单个大容量扩张器扩张的方法行外耳再造术,通过扩张皮瓣转移,不仅可以覆盖整个支架,而且可以塑造更完美的颅耳沟。现报道如下。

1 临床资料

所有患者均为单侧先天性小耳畸形,未行手术治疗。耳后乳突区皮肤颜色、弹性正常。随机分为两组,均获患者知情同意。全扩张法组:男性32例,女性18例;年龄6.5~38.0岁,平均11.9岁。其中,I度小耳畸形26例,Ⅱ度小耳畸形14例,Ⅲ度小耳畸形10例。对照组:男性38例,女性19例;年龄6.1~25.0岁,平均10.8岁。其中I度小耳畸形17例,Ⅱ度小耳畸形10例,Ⅲ度小耳畸形30例。采用庄洪兴等[4]介绍的方法行全耳再造术。

2 手术方法

扩张器选择:I期手术行耳后皮肤扩张器置入术。根据残耳大小,对大部分I度及Ⅱ度小耳畸形选择100ml扩张器1个,对部分对侧正常耳较大的Ⅱ度及Ⅲ度小耳畸形,选择150ml扩张器1个。

2.1 单个大容量扩张器埋置术

方法与庄洪兴等[4]介绍的方法相似,扩张器置入区的范围根据扩张器的底盘而定。术后7d开始按常规注水,本组于30d内完成注水扩张,注水量139~1931ml。

2.2 Ⅱ期全耳再造术

2.2.1 扩张器取出及皮瓣、筋膜瓣切 取注水完毕,放置至少1个月后行Ⅱ期手术。在残耳上部行倒“Ⅴ”形切口,全层切开残耳组织,达残耳最低点上约37.5px处,形成蒂部在下方的残耳瓣。自残耳后侧切口最低点水平斜向后上,再折向上方,设计一“C”形切口线,切开皮肤在扩张器包膜层表面剥离,形成蒂在前上方的扩张皮瓣A(图1)。切开并去除包膜,取出扩张器。再自该切口向扩张区上、下及后边缘的头皮下分离,显露前筋膜并切开,掀起耳后的皮下组织筋膜瓣,筋膜瓣深面前侧分离直达支架深面。

2.2.2 三维立体耳软骨支架塑造 取2、3根肋软骨,将第6肋软骨或第7肋软骨的一部分作为底座,雕刻出其内部的“舟状窝”,另取一“L”形软骨作为对耳轮下脚,将其固定于底座相应处。将第8肋软骨或第7肋软骨的外边缘部分软骨适当修整后作为耳轮的软骨条,固定于底座外边缘;在剩余软骨片中分离出一弧形软骨条以增加对耳轮高度,其余部分垫于底座深面以增加支架的高度。用细钢丝固定,形成三维立体软骨支架。

2.2.3 支架固定及筋膜瓣、皮瓣覆盖 将支架固定于颅侧壁适当位置,放一根引流管后,以筋膜瓣包裹支架的后侧及耳轮,再以扩张皮瓣A覆盖支架的前侧,上部达耳支架后侧颅耳沟上部;根据残余创面的大小在下部扩张区皮肤上设计蒂部在耳垂后下方的扩张皮瓣B,长度以耳后创面的长度为准,瓣的基底部宽度略大于长度的一半即可,将皮瓣B向前上方旋转推行达颅耳沟区,缝合覆盖耳后及部分颅侧壁创面,皮瓣B边缘缝线留长线。剩余扩张皮肤为蒂在上后方的皮瓣C,将该瓣向下推行缝合覆盖耳后颅侧壁剩余创面(皮瓣设计见图1)。颅耳沟区皮瓣B边缘缝线打包包扎。

2.3 Ⅲ期再造耳修整 术后6~12个月随访所有患者,并再次住院行Ⅲ期修整。根据再造耳情况,如原来外耳道闭锁、耳屏缺失的患者,需行外耳道加深,耳屏再造。如仅存在外耳道及耳屏,则修整残耳组织即可。

2.4 评价标准

2.4.1 测量点选择 选取再造耳耳轮背侧3点:耳上点、耳上基点水平与耳轮交界`点;对耳屏上边缘水平与耳轮交界处(图2),测量3点与颅侧璧的垂直距离及该点耳郭与颅侧壁的夹角,并与正常侧3点的测量值进行比较,再与对照组进行比较,评价其手术效果。

2.4.2 测量点与颅侧壁垂直距离的测量 用直尺于再造耳及正常耳上述3点进行测量,记录该点与颅侧壁的垂直距离,并计算正常侧与患侧的差值。

2.4.3 测量点与颅侧壁夹角的测量 用特殊量角器测量3个测量点与颅侧壁的夹角,测量时量角器与测量点处耳郭后表面垂直。同法测量正常对侧耳郭的夹角,记录数据,并计算正常侧与患侧的差值(图3,4)。

2.4.4患者及家属满意率行Ⅲ期修整时对患者及家属进行调查,分为满意、较满意、一般及差。以满意及较满意的人数之和除以该组的总人数计算满意率。

2.5统计学处理

数据采用SPSS11,0统计软件进行分析。高度及夹角的差值以l±s表示,采用J检验;患者满意率及并发症发生率采用￠检验。P<0.05为差异有统计学意义,P<0.01为差异有显著的统计学意义。

3 结果

所有患者均在术后6~12个月行Ⅲ期再造耳修整时进行随访,并进行相关测量。再造耳的形态、位置、方向均与正常侧基本一致,耳轮脚较清晰,可见隐约的耳甲艇,耳轮、耳舟、耳甲等均显现,部分再造耳耳轮上边缘可见少量毛发生长。见图5。全扩张法组中,正常耳与再造耳上述3点与颅侧壁垂直距离之差明显小于对照组(P<0.05),全扩张组中正常耳与再造耳上述3点的夹角之差亦明显小于对照组(P<0.01)。患者满意率明显较对照组高,差异有统计学意义(P<0.05)。

4 讨论

正常耳郭是=维立体既菲薄又有弹性的体表器官[5],再造出外观和正常侧耳郭尽可能接近的耳郭是整形外科所追求的目标[6-8]。庄洪兴等[4]采用扩张法外耳再造术,术后再造耳的外观较前明显改善。但该手术中扩张器多用50ml及80ml,由于耳郭表面的沟槽较多,而且再造耳前后均需要皮肤覆盖,所以在Ⅱ期再造时扩张的皮肤量往往不足,在切取软骨的同时需要切取较大面积的皮肤用于耳后创面的覆盖。移植的皮片因术后挛缩导致颅耳沟变浅,支架变形,外观不满意,Ⅲ期修复时往往需要再次植皮。如出现扩张器外露感染,则需要行扩张器取出、皮瓣舒平,3个月后行全耳再造[9],但所需移植的皮片面积更大。

目前,如何评价颅耳沟美学尚未见统一的标准。笔者认为颅耳沟区的美学,主要可以从在耳郭背面与颅侧壁之间的夹角,以及耳轮与颅侧壁之间的垂直高度两个方面进行评估,夹角反映的是再造耳郭的外展程度,在耳郭宽度一致的情况下,夹角越大,耳郭就越外展;同样,当夹角一致时,如果垂直高度越大,那么再造耳的耳郭就越宽。对于在哪些测量点上进行相关指标的测定,目前也尚无明确规定。笔者认为,在耳郭背面的耳上点,即耳上基点水平与耳轮交界点,以及对耳屏最突点水平与耳轮交界处等3'点,可客观反映再造耳上、中、下3个不同高度耳郭的背侧外观。当然,由于耳郭畸形的程度不同,以及手术技术的原因,在再造耳上寻找上述3点有时并不容易,特别是对耳屏最凸点,在再造耳上往往难以体现。所以,于再造耳的整体位置及高度与正常耳基本一致的情况下,我们也可以采用将患者置于直立位背面,先标明正常侧的测量点,再在该点的同一水平线上寻找并标出再造耳的相应位点,再进行相关数据的测量。颅耳沟区因植皮后挛缩变浅,导致再造耳紧贴于颅侧壁,是所有采用耳背侧植皮的全耳再造术的通病。如何减轻后期挛缩,形成良好的颅耳沟外观是亟待解决的问题。有学者在[10-11]I期手术时将雕刻剩余的软骨块埋回胸部供软骨区的皮下,Ⅱ期手术时取出软骨块,垫植于软骨支架深面,再以耳后局部颞浅筋膜瓣覆盖,最后,所有创面移植全厚或中厚皮片。

但是该法仍无法解决皮片后期挛缩导致的颅耳沟变浅的问题。笔者认为,乳突区筋膜瓣深面最前侧的位置、支架的外形以及再造耳的被覆材料与颅耳沟的外观紧密相关。筋膜瓣深面的最前侧如果没有剥离达支架深面,那么在该点的颅耳角就会较正常值大,所以为保证颅耳沟的夹角与正常一致,首先必须将筋膜瓣深面的最前缘剥离达支架深面,而且弧度与支架的弧度基本一致。三维立体耳支架的塑形也是确保良好耳郭背面观的必要条件。根据正常耳郭的高度,将肋软骨条按对侧耳的高度逐层累加,可保证支架的高度与正常耳郭基本一致,同时支架软骨层层内收,可产生错落有致的美学效果。耳支架的被覆材料决定了颅耳沟的长期外观效果,解决皮片挛缩的最佳方法就是放弃游离植皮在耳再造术中的使用。在采用双扩张器法重叠扩张获得成功的基础上[12-13],我们进一步探索采用单个大扩张器的全扩张法,扩张出足够多的皮肤,经皮瓣转移后覆盖支架前后侧,用皮瓣代替植皮,可将术后因皮肤挛缩而导致的颅耳沟变浅及支架变形减少到最低程度。

全扩张法对改善再造耳及供区的外观方面有着其他方法无可比拟的优点:①后期无明显挛缩,不会导致颅耳沟变浅,Ⅲ期时多无需进行颅耳沟的加深;②耳支架前后均为皮瓣覆盖,皮瓣挛缩率基本一致,支架变形轻;③供区无需取皮,切口瘢痕轻微;④耳郭前后均为皮瓣,无移植皮片术后色素沉着的弊病,外观更佳。筋膜瓣的分离范围、支架的外形以及被覆材料是决定颅耳沟外观的主要因素,只有采用综合的方法,才能产生良好的颅耳沟外形。当然,目前判断颅耳沟外形的统一指标尚未确定,相关测量方法仍需规范。笔者所提出的方法尚需在临床工作中进一步完善和提高。

参考文献：

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