耳缺损修复与再造再造耳术后软骨外露的修复治疗

对于先天性小耳畸形及后天性耳郭缺损,最常用最理想的治疗方法是采用自体肋软骨移植行耳郭再造术,其组织相容性好,特性与天然耳郭软骨最接近[1-2]。外耳作为凹凸结构复杂的体表器官,修复再造技术困难,术后并发症的处理更是一道难题,而术后软骨外露为最常见的并发症。自2010年9月至2012年9月,我们对20例软骨外露的患者,分别采用局部换药、局部软骨切除皮肤直接缝合术、局部皮瓣转移联合中厚植皮术、颞浅筋膜瓣转移联合中厚植皮术来进行修复,术后效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共20例。男性15例,女性5例;年龄6~43岁,平均15岁。软骨外露的原因:术后拆线时局部血运不良,皮瓣坏死12例;交通事故3例;体育锻炼致伤2例;重物碰伤1例;锐器刺伤1例;长期摩擦致伤1例。患者均在我院行改良Nagata法或扩张法自体肋软骨支架移植外耳再造术,分别于术后10d至术后15年出现再造耳软骨外露,软骨外露面积0×1,125px~50px×5px,表面无明显的分泌物,无发热症状,血常规检查白细胞无增高,临床诊断为再造耳术后软骨外露,病程2~15d。

2.手术方法

2.1局部换药法共4例患者。对于存在感染的患者,分别采用碘酊、乙醇、2%过氧化氢及0.9%生理盐水冲洗创面,用刀片完全切除感染坏死的软骨组织,给予油纱、平纱覆盖创面,静脉输注抗生素。对于有分泌物的患者,取分泌物做药敏培养,2d后根据药敏结果调整抗生素。每天换药,密切观察伤口愈合情况,直至感染控制,伤口愈合。对于无感染创面则予以碘伏消毒,每天换药,直至愈合。

2.2局部软骨切除皮肤直接缝合术共2例患者。患者取仰卧位,用2%碘酊消毒局部创面,以%%乙醇脱碘2次,铺无菌手术单;再分别用碘谭、乙醇、2%过氧化氢及0.9%生理盐水擦洗创面,给予局部浸润麻醉,用刀片切削外露的软骨支架;同时将周围的皮肤创缘修剪至有新鲜血液渗出,切除局部软骨组织减少局部张力后,皮肤用3-0丝线直接间断缝合;予以抗生素、对症治疗,术后10d拆线。

2.3局部皮瓣转移联合中厚植皮术共4例患者。患者取仰卧位,用2%碘酊消毒局部创面,以%%乙醇脱碘2次,铺无菌手术单。再分别用碘酊、乙醇、2%过氧化氢及0.9%生理盐水擦洗创面,用刀片切削软骨支架表面的坏死组织,至皮瓣创缘有新鲜血液渗出,于再造耳耳甲腔处或耳屏处设计转移皮瓣,蒂在耳屏处,给予局部浸润麻醉。切开皮肤、皮下,松解皮下组织,以蒂部为旋转点,覆盖再造耳软骨外露部分,充分止血后,0号线缝合耳软骨,减张。3叼丝线缝合皮肤,供区直接缝合或切取头皮中厚皮片游离移植,3J丝线打包。以庆大霉素盐水纱布填塞压迫包扎。术毕,予以抗生素、对症治疗,术后10d拆线。

2.4颞浅筋膜瓣转移联合中厚植皮术共10例患者。颞浅筋膜瓣也称颞顶筋膜瓣,是一种具有多用途的轴型筋膜瓣,主要由颞浅动脉供血[3],颞浅血管的额支顶支解剖位置恒定,变异极少。具体步骤:术前运用多普勒超声血流仪探测颞浅动脉顶支的走向,以耳屏前颞浅动脉波动处定点为A,将测得的颞浅动脉走行方向与顶部矢状缝交点定为B点,连线AB两点,构成颞顶部筋膜瓣的纵轴。术中患者均取平卧位,用2%碘酊消毒局部创面,乙醇脱碘2次,然后用0.5%利多卡因行局部浸润麻醉。用刀片切削外露的软骨支架表面的坏死组织,至皮瓣创缘有新鲜血液渗出;于再造耳上部颞侧头皮行弧形切口,切开皮肤、皮下组织,根据术前标记线保护好颞浅动脉,紧贴颞肌筋膜浅面掀起颞浅筋膜至蒂部,形成包含颞浅动静脉的轴型筋膜瓣,将筋膜瓣向下翻转覆盖耳郭支架外露处,翻转筋膜瓣的边缘,以5叼可吸收线固定于再造耳皮瓣创缘,切取头皮中厚皮片植于筋膜瓣的表面,3fl丝线打包包扎,头皮弧形切口以⒈0丝线间断缝合,供皮区油纱覆盖,术后输注抗生素2d,10d拆线。

3结果

本组共20例患者,经对应治疗后伤口均愈合良好,无支架外露、皮片坏死现象。见图1~6。随访3~6个月,再造耳表面结构清晰,有明显的立体形态,患者对修复术后的外耳形态满意。4讨论自体肋软骨移植全耳郭再造是整形外科最具挑战的手术之一,其既要保障耳郭形态的逼真,又要保障手术安全,这对整形外科医师提出了更高的要求,对于再造耳术后出现并发症的处理更是考验整形医师的难题,而软骨外露是最常见的术后并发症[4-5]。软骨外露主要发生在压迫点、张力点、皮肤皱褶多易发生感染的部位及钛丝外露等处。如耳轮的上方、耳垂与扩张皮瓣衔接处、耳屏切迹、对耳屏等部位,主要是由于耳支架软骨表面不光滑、软骨与皮肤之间张力过大、术后包扎不当、皮瓣分离过薄、感染、外伤、皮瓣筋膜瓣的收缩等导致。目前,国内外对软骨外露的修复方法很多[6],但术后效果不一。笔者的治疗原则是,结合患者软骨外露的部位、大小及患者的自身要求,选择更为简单、经济的方法,来发挥不同方法的优势。具体介绍如下:①对于软骨外露面积在0,125px×12.5px以内,无感染,再造术后时间长,软骨已有一定的血供,无足够的局部软组织可以转移覆盖的患者,我们采用局部换药法。此法疗程较长,软骨有部分吸收,耳郭形态将有所改变,但大多能自行愈合。②对于何时采用局部软骨切除皮肤直接缝合法,无具体的标准,主要还是考虑患者自身的要求,确保软骨无感染,彻底冲洗干净,皮肤必须在无张力条件下缝合,保证血运良好。

此法相对简单,省时省力,但对再造耳的外形会有所影响。③对于耳甲腔或耳屏处存在一定的组织量,而软骨外露部位离其较近的患者,我们采用局部皮瓣转移法。切取任意皮瓣,长宽比例在2:1-3:1,以确保皮瓣远端血运;同时要减少皮肤张力,尤其在皮瓣远端更要减少缝合针数,以保证其有良好的血运。术中彻底止血,避免局部积血而影响愈合,手术前后应用抗生素预防感染,术后恢复良好。此法手术时间短,操作简便,术后效果满意。④对于耳轮、耳舟、耳后等复杂部位的软骨外露者,我们采用颞浅筋膜瓣转移联合中厚植皮术进行修复。所有类型的软骨外露都可应用此法进行修复,颞浅筋膜瓣可以提供可靠的血运,保证修复手术的成功。然而,目前国内外文献报道外耳再造术中包裹软骨支架的筋膜大多采用颞浅筋膜[12-13],外耳再造手术时颞浅筋膜已被利用,修复手术时残存的部分颞浅筋膜面积不足以保证覆盖支架,导致修复风险增高.我们采用耳后筋膜瓣包裹行全耳再造术[14-15],而将颞浅筋膜瓣予以保留,如果患者术后出现了软骨外露,颞浅血管可以提供可靠的血运,这为外耳再造术的成功提供了可靠的保障。缺点:手术复杂,创伤大,经济负担重,术后耳郭较厚、臃肿,但是筋膜厚度随恢复时间可以逐渐吸收变薄,即使术后臃肿也可以在病情稳定后行筋膜瓣修薄术。而且,此法瘢痕也较隐蔽[16],对于复杂的软骨外露此法是必要的选择。⑤对于软骨外露同时存在感染的患者,必须要将感染控制后再进行外露软骨的覆盖修复。软骨外露的修复方法很多,各种方法均有其不足和优势所在。根据患者软骨外露的部位、大小及患者的自身要求采用不同的方法给予修复,发挥不同方法的优势,既可以获得满意的修复效果,又可以减轻单一手术的复杂性,同时叉能减轻患者的创伤和经济负担,临床实践证明,切实可行。

参考文献：

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